ACG+临床指南简介特异质型肝损伤的诊断和管理.pdf

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1、·５６４·ＣｈｉｎｅｓｅＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，Ａｕｇ．２０１４，Ｖｏｌ．１９，Ｎｏ．８·药物性肝损伤专题讨论·ＡＣＧ临床指南简介：特异质型肝损伤的诊断和管理明雅南刘晓琳茅益民由美国胃肠病学会（ＡＣＧ）组织起草的全球首个证实糖尿病可增加所有药物的肝毒性。来自美国的关于药物性肝损伤（ＤＩＬＩ）的指南，于近期正式发布。药物性肝损伤网络（ＤＩＬＩＮ）的初步报告显示，潜在糖由于导致ＤＩＬＩ的药品种类繁多，表型多样且缺乏客尿病患者与ＤＩＬＩ的严重程度并无相关性（比值比＝观诊断方法，造成ＤＩＬＩ的临床诊断和管理

2、尤为困难，２．６９，９５％CI＝１．１４～６．４５）。因此，该指南的发布，对规范ＤＩＬＩ的临床诊治具有重目前尚无证据表明慢性饮酒可增加所有药物的要意义。本文将介绍其主要内容。肝毒性。但是，重度饮酒能增加某些药物如ＡＰＡＰ、该指南主要针对的是中草药和膳食补充剂甲氨喋呤和异烟肼发生ＤＩＬＩ的风险性。（ＨＤＳ）、处方药和非处方药物导致的特异质型ＤＩＬＩ，总结其中特别强调ＨＤＳ可导致个别具有潜在风险因素的１．尽管涉及了很多风险因素如宿主、环境以及药患者发生ＤＩＬＩ。由于肝损伤的潜伏时间、损伤类型、物特异性

3、等，但是并没有证据证明这些因素中哪种因死亡风险及转归等是ＤＩＬＩ临床评估和管理的关键因素是所有类型ＤＩＬＩ的主要风险因素。素，这些因素共同构建了指南的框架。指南依据循证２．年龄、性别以及饮酒等可增加某些特殊药物的医学证据（证据质量分为高、适中、低和非常低不同等肝毒性。级）制定，采用改良ＧＲＡＤＥ系统将证据的推荐强度二、ＤＩＬＩ的诊断和因果关系评估分为强烈推荐和有条件推荐。目前，ＤＩＬＩ诊断还是依据详细的病史、血液学检一、遗传及非遗传风险因素查、肝胆管影像学检查及肝活检等合理使用为基础的对于ＤＩＬＩ

4、的遗传风险因素认识目前尚处于起步排除性诊断。最近文献发表了ＤＩＬＩ诊断所需要的最阶段，已知的与药物不良反应有关的遗传风险因素已少数据组成的建议（表１）。超出本指南包含的范围。而非遗传风险因素有可能（一）病史和体格检查完整病史在ＤＩＬＩ中的重是与患者相关的环境因素，也可能具有化合物特要性如何强调都不为过，药物暴露与肝生化异常出现异性。和进展的准确时间、进程在ＤＩＬＩ的诊断中至关重要。导致成人和儿童ＤＩＬＩ的药物有所不同，可能是通常，ＤＩＬＩ发生在药物使用的前６个月，但也有例外。由于两者所用的处方药物

5、不同。年龄可能是导致部有些药物往往具有较长的潜伏期（例如呋喃妥因，米分患者发生特异质肝损伤的原因之一。例如，儿童患诺环素，他汀类药物）。病史采集能够大幅度增加最者中中枢神经以及抗菌药物是ＤＩＬＩ发生的常见常见和最少见的ＤＩＬＩ相关性药物范围。总体而言，原因。抗生素和抗癫痫药最常见，占总ＤＩＬＩ６０％以上，高血目前并无任何证据表明，女性是所有类型ＤＩＬＩ压和糖尿病药物较为少见。有关草药或营养补充剂的高风险人群，但有些药物，如米诺环素、甲基多巴、（ＨＤＳ）引起的ＤＩＬＩ病例逐渐增加，因此对ＨＤＳ使用双

6、氯芬酸、呋喃妥因和奈韦拉平等确实在女性中ＤＩＬＩ者进行仔细的询问至关重要。的发生率更高。罕见和新发ＤＩＬＩ病例报道的治疗信息通常难以尽管动物实验表明糖尿病能够导致某些药物导获得。ＬｉｖｅｒＴｏｘ网站（ｈｔｔｐ：／／ｗｗｗ．ｌｉｖｅｒｔｏｘ．ｎｉｈ．致的肝损伤发生率升高（如ＡＰＡＰ），但目前尚无证据ｇｏｖ／）包括６００多种药物引起的ＤＩＬＩ以及详细信息，作者单位：２００００１上海交通大学医学院附属仁济医院通信作者：茅益民，Ｅｍａｉｌ：ｍａｏｙｍ１１９６８＠１６３．ｃｏｍ肝脏２０１４年８月第１９卷第８

7、期·５６５·并且定期更新，可协助信息的获得。中并非强制性检查措施。活检通常作为一种补充工（二）诊断评估：血液检查和影像学检查药物性作来证实其他的诊断，或是排除其他可能的原因。肝损伤的诊断方法可根据肝损伤类型进行调整。目有些情况可强烈推荐肝活检，如鉴别自身免疫性前定义Ｒ≥５是肝细胞型ＤＩＬＩ，Ｒ＜２为胆汁淤积型肝炎（ＡＩＨ）和ＤＩＬＩ。ＡＩＨ目前的诊断方法中也包括ＤＩＬＩ，２＜Ｒ＜５定义为混合型ＤＩＬＩ。肝损伤类型可提组织学检查。通常ＡＩＨ免疫抑制剂治疗反应非常好，供有效的鉴别诊断框架并有利于进一步

8、评估。但治疗过程漫长，且存在风险和不良反应。因此如果急性肝细胞型损伤的鉴别诊断包括急性病毒性考虑使用免疫抑制剂，需通过活检进行鉴别诊断。肝炎、自身免疫性肝炎、缺血性肝损伤、急性布-加综合一般而言，肝生化持续异常可降低肝活检门槛。征和Ｗｉｌｓｏｎ病等。对于肝细胞型肝损伤６０天仍未改善或胆汁淤积型肝胆汁淤积型的疑似ＤＩＬＩ患者需要进行鉴别诊断损伤持续１８０天未改善，考虑肝活检是合理的。另的病因可能是胰胆管性的，可以是肝外也可以肝内。外，当出现任何肝衰竭征象、转氨酶持续上升时，应早肝外因