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时间:2020-03-29
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1、出院记录住院号:002285姓名:朱沦涛性别:男年龄:66岁职业:退休地址:深圳市福田区上步码头上建宿舍入院日期:2016年05月05日出院日期:2016年05月12日共住院7日入院时情况:因“反复咳喘3年,加重3天伴胸闷3天”。查体:体温36.2℃脉搏84次/分呼吸19次/分血压147/86mmHg神志清楚,查体合作。口唇无发绀,咽无充血,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,可闻及双下肺肺底干、湿性啰音,少许哮鸣音。心率84次/分,节律不齐,心音低顿,各瓣膜区无闻及明显病理性杂音。腹平坦,肝脾肋下未及:腹部无压痛及反跳痛,无移动性浊音(-)。双下肢无浮肿。神经系统生理反
2、射存在,病理反射未引出。现为进一步诊治,收入内科。入院诊断1、慢性支气管炎急性发作2、冠心病3、2级高血压中危4.颈动脉斑块诊疗经过:入院后查:血常规示:血常规:血常规:WBC12.98×10^9/L,GRA%47.8%,EO%7.8%.C-反应蛋白16mg/l;心电图示:1、窦性心律2、不正常心电图,ST-T改变(考虑心肌供血不足,请结合临床)。胸部正侧位片示:1、慢性支气管炎。生化示:血脂总胆固醇6.90mmol/l、低密度脂蛋白4.35mmol/l.肝功能:球蛋白16.0g/l.白蛋白/球蛋白2.9g/l。空腹血糖、肾功、心肌酶、肝胆脾胰腺、泌尿系B超均在正常范围。24小
3、时动态心电图示“室上性早搏”入院后给予:抗炎祛痰、降压、扩冠、抗凝、调脂、稳定斑块等对症支持治疗后症状明显好转。出院诊断:1、慢性支气管炎急性发作2、冠心病3、2级高血压 中危4.高脂血症5.颈动脉斑块出院时情况及医嘱:患者不定时咳嗽、少痰。胸闷,无胸痛、精神、睡眠、胃纳尚可。查体:体温36.6℃脉搏78次/分呼吸19次/分血压138/78mmHg。神志清楚,扁桃体无肿大。颈静脉无怒张,双肺呼吸音粗,可闻散在湿性啰音。心率78次/分,节律齐,心音低顿,各瓣膜区无闻及明显病理性杂音。腹平坦,未见肠型及蠕动波,肝脾肋下未及。双下肢无浮肿。生理反射存在,病理反射未引出。患者病情好转,
4、要求出院,报告上级医师后,嘱清淡饮食,门诊定期复查,出院带药。复方甘草口服液20mltidpo.阿托伐他汀钙20mg qnpo.盐酸贝那普利片10mg bidpo.复方丹参滴丸270mg tid po.沙美特罗替卡松粉吸入剂10ug/100必要时吸入。医师签名:记录时间:
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