出院记录及出院指导.ppt

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1、出院医嘱书写规范出院记录出院记录是对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院前24小时内完成，若因患方原因当日或紧急出院时应予出院后24小时内完成。内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱。出院记录注意事项必须有记录日期，有主诉并与入院记录保持一致，有入院时间、出院时间、住院天数。必须包括有入院情况介绍（包括阳性症状、主要体征和入院时实验室检查报告），尽量与入院记录保持一致，为入院诊断提供依据。入院诊断（中西医）。入院后的诊疗过程、出院时的一般状况及查体出院诊断（中西医）出院医嘱注意转科病人在入院后的诊治过程记录中需要记录转科前后

2、的主要情况，记录转科的原因。入院诊断和出院诊断需要与入院记录、首页保持一致。出院医嘱包括出院带药及出院指导出院带药应写明名称、服用剂量、服用方法及服用疗程出院指导应包含本次住院主病的饮食、生活的注意事项、需要复诊与否和复诊的具体时间、带引流管的注意事项、是否建议择期再住院手术或二次手术等等涉及其他科疾病应建议相关科室就诊随诊出院指导1、饮食指导：饮食合理，营养得当。建议膳食：高蛋白、低盐、低糖、低脂肪、低胆固醇、清淡易消化饮食。2、合理的休息和运动：注意休息，劳逸结合，保持情绪稳定，保证充足的睡眠，如果体力允许，可做适度的锻炼，应选择一些轻松的有氧运动，如散步。

3、术后一个月内避免重体力劳动。3、切口护理：根据病人术后天数，告知病人切口处敷料应保持干燥，如有渗血、渗液，要及时到医院换药。正常切口拆线后1周内，避免浸水，两周内避免擦洗，两周后可沐浴。内衣选择柔软、宽松、全棉的衣服。4、用药指导：按时服药、正确服药、按医嘱服药。出院指导5、带引流管出院：避免过度活动，勿拉拽引流管，避免引流管脱出；衣服应宽松柔软，勿使引流管受压、打折；保持局部清洁干燥，用防水贴膜覆盖置管处后可淋浴；每1-2天更换引流袋，定期（2周-1月）复诊；若出现引流口渗液、引流管脱落、堵管、腹痛、发热等应立即就诊，变化随诊。胆囊切除术出院指导合理饮食，定时

4、进餐，以低脂肪，低胆固醇，清淡易消化为原则，忌暴饮暴食，辛辣刺激性食物，忌烟酒，咖啡，浓茶，肥肉，动物内脏，蛋黄等，尽量用植物油，适当进食高蛋白食物，如瘦肉，鸡肉等。胆囊切除后常有大便次数增多现象，数周或数月后逐步减少，如持续存在或腹胀、恶心呕吐、黄疽、白陶土样便、茶色尿液、全身不适或伤口红、肿、热、痛等症状，应及时到医院检查。肥胖者控制体重。适当休息，1-2周后可恢复正常生活与工作，术后3周内勿提重物。带T管出院：应尽量穿宽松柔软的衣服避免引流管受压；沐浴时，应用塑料薄膜覆盖引流管处，以防增加感染的机会。避免过度活动，以免牵拉T管而至其脱出。每天更换引流袋一次

5、，并记录引流液的颜色、量、性状。若发现引流液的异常或身体不适等，应及时就医。阑尾切除术出院指导保持切口清洁，术后一周左右拆线注意生活规律，忌暴饮暴食，近期饮食营养易消化，保持大便通畅适当活动，1个月内避免重体力劳动及剧烈活动。如出现腹痛、腹胀，发热等症状及时就诊。急性胰腺炎出院指导正确认识胰腺炎易复发特性，强调预防复发的重要性，积极消除诱发胰腺炎的因素合理进食，勿暴饮暴食，忌酒及生冷油腻的食物；高脂血症者建议内分泌科就诊控制血脂及血糖；胆源性胰腺炎者建议择期手术若再次出现上腹剧烈疼痛应及时就诊出院后4-6周，避免举重物和过度劳累，逐渐加强锻炼，劳逸结合，保持心情

6、舒畅做好出院后的饮食指导，禁止进食辣椒、浓茶、咖啡及高脂肪食物，宜给予高营养、高蛋白、高热量、易消化的饮食，促进病人的康复肠梗阻患者出院指导注意饮食卫生，多吃易消化的食物，忌食生冷、油炸、刺激性的食物，不宜暴饮暴食进食后不宜做剧烈运动保持大便通畅，特别是老年人及肠功能不全者如出现呕吐、腹痛、腹胀、肛门排气排便停止，请及时就诊腹外疝术后出院指导出院后一周逐步恢复日常活动，3个月避免提重物、剧烈运动和重体力劳动，如登山、骑自行车、上下楼梯、跑步等，因为使用的补片需3-6个月后才能和人体组织完全融合。出院后平时生活饮食要有规律，注意保暖，避免感冒和咳嗽；有吸烟史的病人

7、注意戒烟，避免过度紧张和疲劳，一周后来院复查。伤口周围局部组织隆起是手术创面和非细菌性炎症反应，三个月后基本正常。术后多进食蔬菜水果，含纤维多的食物，保持大便通畅，防止便秘。肠道造瘘口患者出院指导穿着宽松柔软的衣服，避免过紧衣物或腰带对造口的压迫。肠造口不是一种疾病，只是排便方式的改变，因此，不必限制饮食。在身体状况恢复的情况下，肠造口者可重返工作岗位，但要避免重体力劳动，以免形成造口旁疝或造口脱垂等。平时可适当参加体育锻炼，如散步、打太极拳等，但避免剧烈的运动。肠道造瘘口患者出院指导穿着宽松柔软的衣服，避免过紧衣物或腰带对造口的压迫。肠造口不是一种疾病，只是排

8、便方式的改变，因此，不必