出院记录和出院指导.doc

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1、出院记录：于患者出院24小时内完成，记录内容包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱及注意事项。出院记录姓名性别年龄科室床号住院号入院时间：出院时间：住院天数：主诉：入院诊断：入院情况及诊疗经过：（包括病史及症状体征，有诊断意义的化验及器械检查结果；住院期间病情变化及治疗经过等）：出院诊断：出院情况：主要体征、治疗结果（痊愈、好转、无效、恶化、并发症、后遗症。）出院医嘱（继续治疗：药物、剂量、用法，工作、休息、复诊）及注意事项：门诊随访要求：医师签名：出院记录姓名性别年龄科室床号住院号（出院康复指导）出院

2、状态：出院去向：出院带药：（包括药物名称、剂量、用法、疗程等）出院指导：生活自理：活动：药物：食物、药物之间相互作用的指导：饮食指导：□无禁忌□特殊饮食□半流质饮食□流质饮食□管饲□其他特殊饮食指导□无□低盐饮食□低脂饮食□糖尿病饮食□低蛋白饮食□低嘌呤饮食□其他:其他指导：（拆线、换药、康复等）随访：（复诊安排，包括复诊时间、地点、复诊目的、科室等）患者（代理人）签字：医师签字：时间：年月日贴常规检验报告单贴常规检验报告单姓名性别年龄科室床号住院号1、住院48小时以上要有血、尿常规化验结果。2、须输血病例应有输血前九项检查报告单或化

3、验结果记录。3、手术病例术前完成常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，小型（微创）、专科手术等可视病情而定）。4、辅助检查报告单、化验单等粘贴整齐规范，结果有标记。5、辅助检查有医嘱，有报告单，且病程中有说明。6、住院期间检查高报告单完整无遗漏。7、根据《医疗机构病历管理规定》第十条规定：病区应当在收到住院患者化验单（检验报告）、医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。粘贴线长期医嘱单姓名病区床号住院号开始医嘱内容医师签名执行时间护士签名停止日期时间日期时间医师签名执行时间护士

4、签名20134、616：30关节科护理常规刘×/王×16：35沈×Ⅱ级护理刘×/王×16：35沈×普食刘×/王×16：35沈×留陪护一人刘×/王×16：35沈×术后医嘱4、710：40关节科术后护理常规刘×/王×10：45沈×Ⅱ级护理刘×/王×10：45沈×禁食水6小时刘×/王×10：45沈×4、716：40刘×/王×16：45沈×留陪护一人刘×/王×10：45沈×0.9%生理盐水250毫升克林霉素针1.2静滴，每日一次刘×/王×10：45沈×0.9%生理盐水250毫升奥美拉唑针40毫克静滴，每日一次刘×/王×10：45沈×4、714

5、：00留置导尿刘×/王×10：45沈×4、98：00刘×/王×8：10董×4、716：40普食刘×/王×10：45沈×医嘱单：1、医嘱由经治医师签全名，无处方权的医师（包括实习医生和试用期医师）开医嘱时，由带教老师审查后签名于斜线前面（如带教老师签名/实习医生签名）。医嘱可用中文、英文、拉丁文书写，但不能再一组医嘱中混用不同文字。（我院要求，医嘱统一为中文书写）。药名不能写化学分子式，药名和操作名称不得任意简化。2、医嘱用碳素或蓝黑墨水书写，字迹清楚，准确无误，严禁涂改。每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间（具体到分钟）。医嘱内

6、容清楚、完整、规范，禁止有非医嘱内容。3、医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水在原医嘱的后面标注“取消”字样，并签全名，注明取消时间。凡取消的医嘱，应在病程记录中记录原因。医嘱开出后已执行一次及以上的，不得使用“取消”，应按停止医嘱处置。3、一般情况下，医生不得下达口头医嘱。因抢救急、危患者需要下达口头医嘱时，护士应当附诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。4、对辅助检查（如心电图、X线摄片、B超检查等）或应由医生执行完成的医嘱内容（如胸腔穿刺、腰椎穿刺等），临时医嘱单中的执行时间及执行者栏可不填写，但应在病程录中注明检

7、查的结果及操作完成的情况等。5、每项医嘱应有明确的开具或停止时间，开具或停止均有医师手写签名。6、重整医嘱、术后医嘱、转科医嘱，医嘱栏居中书写，上下从左至右划一红线。7、一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，在日期栏、医嘱栏、签名栏分划斜线注销，表示废用，在下一页填写医嘱。8、出院带药时，注明总量、单剂、用法。诊治合理性准确性：1、诊疗措施合理、符合医疗原则和规范。2、诊疗过程合理、重要药物、医疗措施调整及时。3、入院与出院主要诊断符合(诊断名称书写准确、完整，不使用不通用的中文与英文简称；主要诊断的依

8、据充分)。书写基本要求：1、错处用双划线划去在其旁修（补）正，有修（补）正人签名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有字迹。2、字迹清楚，病历排序正确，页码标示准确。3、病历严禁拷贝错误，内容应客观准确不得相互矛盾。4、