出院记录汇总.doc

《出院记录汇总.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在行业资料-天天文库。

1、出院记录支气管炎入院情况：咳嗽伴气喘2天。患者2天前因受凉后出行咳嗽，伴有气喘、咳痰。咽部不适，痰为白色粘痰，无发热，无咯血，无呼吸困难，在家口服消炎药物治疗（用药不祥），未见好转，为进一步诊断治疗，特来我院就医，门诊以“支气管炎”收住我院，入院诊断：支气管炎诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗。对症支持治疗。例如：青霉素960万uqdivgtt左氧氟沙星0.3qdivgtt等药物治疗。出院诊断：支气管炎出院情况：患者入院来，一般情况可，病情平稳，咳嗽，咳痰明显好转，无发热、畏寒，咳嗽，无咯

2、血及呼吸困难，查：双肺呼吸音可，要求出院，自动出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养。2。口服药物巩固治疗。2、如有异常，及时就诊。住院医师：哮喘入院情况：气喘，咳嗽，咳痰，咳白色泡沫痰。无其它不适主诉，精神尚可，睡眠可。查体：喘憋貌，口唇无紫绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗,双肺野闻及少许散在干湿性啰音；心率80次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及，全腹无压痛反跳痛，双下肢无压陷性水肿。入院诊断：哮喘诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗以及活血化瘀，对症支持治疗。

3、出院诊断：支气管哮喘出院情况：一般情况可，病情平稳，咳嗽，气喘，明显好转，无其他症状，白色泡沫痰几乎消失。查：双肺呼吸音可，无散在干湿罗音，心脏及腹部未见明显异常，饮食可，睡眠尚可，二便正常。要求出院，自动出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养。2、口服药物治疗。2、如有异常，及时就诊。住院医师：胃炎入院情况：上腹部不适，有时伴上腹疼痛，无恶心，呕吐，无便血。于半年前出现类似情况时，多次服用药物治疗，口服药物有奥美拉唑2片bidpo吗丁啉2片bidpo。现近3天来症状再次加重。自服药物效果差。为求进一步

4、治疗来我院。饮食差、睡眠可，二便正常。入院诊断：胃炎诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗，对症支持治疗。例如：奥美拉唑40mgivgttqd×9天西咪替丁0.4ivgttqd×9天果胶铋3粒tidpo出院诊断：胃炎出院情况：患者入院来经治疗后，病情明显改善，上腹部不适消失，现无其他不适感。精神、睡眠、饮食可，体重无改变，二便通常。查体：腹部无明显异常。继续口服药物治疗。要求出院，自动出院。出院医嘱：1、注意休息，饮食。2、口服药物巩固治疗。3、如有异常，及时就诊。住院医师：支气管炎伴恶性肿瘤

5、入院情况：咳嗽伴气喘半月余。患者半月前前因患肺部恶性肿瘤后出行咳嗽，伴有气喘、咳痰。咽部不适，痰为白色粘痰，无发热，无咯血，呼吸困难，在家口服消炎药物治疗（用药不祥），未见好转，为进一步治疗，特来我院就医，门诊以“支气管炎伴恶性肿瘤”收住我院，入院诊断：支气管炎伴恶性肿瘤诊疗经过：入院后积极完善各项检查，进行抗感染治疗。对症支持治疗。例如：青霉素960万uqdivgtt左氧氟沙星0.3qdivgtt等药物治疗。出院诊断：支气管炎伴恶性肿瘤出院情况：患者入院来，一般情况可，病情平稳，仍咳嗽，伴有气喘、咳痰

6、，咽部不适，无发热，无咯血，呼吸困难，查体：口唇无紫绀，咽部无红肿，双侧扁桃体无肿大。颈部柔软，对称，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无充盈。桶状胸，胸壁无压痛，双侧呼吸运动对称，语颤正常，双肺叩清音，双肺呼吸音粗，双肺仍闻及干湿罗音。要求出院，自动出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养。2、口服药物巩固治疗。3、建议去上级医院就医。住院医师：脑梗塞后遗症入院情况：四肢无力3天入院。查体：T:37℃　　P:80次/分　　R:19次/分　BP:130/80mmHg　神志清，精神可，四肢温暖，颈软，甲状腺无肿

7、大，气管居中。双肺呼吸音清，心率70次/分，律齐，未闻及杂音。四肢肌力无明显异常。肌张力可。双侧巴氏征（-）。双侧肱二、三头肌反射正常，膝反射对称。脑膜刺激征阴性。入院诊断：脑梗塞后遗症诊疗经过：入院后积极完善各项检查，给予活血化瘀，营养脑细胞，保护脑神经治疗以及对症治疗。出院诊断：脑梗塞后遗症出院情况：查体：T36.2℃，BP120/80mmHg，心率71次/分，律齐，未闻及杂音。四肢肌力无明显异常。肌张力可。双侧巴氏征（-）。双侧肱二、三头肌反射正常，膝反射对称。脑膜刺激征阴性。给予活血化瘀，营养脑

8、细胞，保护脑神经及对症治疗，病情好转，要求出院，自动出院。出院医嘱：1、注意休息，加强营养。2、口服药物治疗。3、如有异常，及时就诊。住院医师签名：住院医师：脑供血不足入院情况：患者5天前始出现头晕伴有胸闷、乏力，无恶心，患者受凉后出现畏寒，咳嗽，无咳痰，无胸痛，在此期间，口服药物治疗具体药物名称不详。于卫生室门诊以给予抗生素以及化血化瘀药物治疗，为进一步治疗来我院治疗。我院门诊以“脑动脉供血不足”收入院治疗。入院诊断：脑动脉供血不足诊疗经