慢性重型肝炎研究进展.ppt

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1、慢性重型肝炎研究进展上海第二医科大学附属瑞金医院感染科林之莓病毒性肝炎防治方案（2000年9月西安）临床分型1.急性肝炎：(1)急性无黄疸型；(2)急性黄疸型2.慢性肝炎：(1)轻度；(2)中度；(3)重度。3.重型肝炎：(1)急性重型肝炎；(2)亚急性重型肝炎；(3)慢性重型肝炎。4.淤胆型肝炎。5.肝炎肝硬化。重型肝炎诊断依据(1)急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，２周内出现极度乏力，消化道症状明显，迅速出现Ⅱ度以上（按Ⅳ度划分）肝性脑病，凝血酶原活动度低于40%并排除其它原因者，肝浊音界进行性缩小，黄疸急剧加深；或黄疸很浅，甚至尚未

2、出现黄疸，但有上述表现者均应考虑本病。及其相关症候（包括胸水等）者，称为腹水型。重型肝炎诊断依据(2)亚急性重型肝炎：以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，消化道症状明显，同时凝血酶原时间明显延长，凝血酶原活动度低于40%并排除其他原因者，黄疸迅速加深，每天上升≥17.1μmol/L或血清总胆红素大于正常10倍，首先出现Ⅱ度以上肝性脑病者，称脑病型（包括脑水肿、脑疝等）；首先出现腹水。重型肝炎诊断依据(3)慢性重型肝炎：发病基础：①慢性肝炎或肝硬化病史；②慢性乙型肝炎病毒携带史；③无肝病史及无HBsAg携带史，但有慢性肝病体征（

3、如肝掌、蜘蛛痣等）、影像学改变（如脾脏增厚等）及生化检测改变者（如丙种球蛋白升高，白/球蛋白比值下降或倒置）；④肝穿检查支持慢性肝炎；重型肝炎诊断依据(3)慢性重型肝炎临床表现慢性重型肝炎起病时的临床表现同亚急性重型肝炎，随着病情发展而加重，达到重型肝炎诊断标准（凝血酶原活动度低于40%，血清总胆红素大于正常10倍）。临床分期(1)早期：符合重型肝炎的基本条件，如严重乏力及消化道症状，黄疸迅速加深，血清胆红素大于正常10倍，凝血酶原活动度≤40%～＞30%，或经病理学证实。但未发生明显的脑病，亦未出现腹水。(2)中期：有Ⅱ度肝性脑病或明显腹

4、水、出血倾向（出血点或瘀斑），凝血酶原活动度≤30%～＞20%。(3)晚期：有难治性并发症如肝肾综合征、消化道大出血、严重出血倾向（注射部位瘀斑等）、严重感染、难以纠正的电解质紊乱或Ⅱ度以上肝性脑病、脑水肿、凝血酶原活动度≤20%临床特点进行性黄疸加深；逐步加重大量腹水；明显出血倾向，凝血酶原时间延长或凝血酶原活动度<＝40%;难以纠正的电介质紊乱；严重感染；上消化道出血；肝性脑病；肝肾综合症。治疗以综合疗法为主，主要措施是加强护理，进行监护，密切观察病情。加强支持疗法；维持水电解质平衡，补给新鲜血液或血制品，含高支链氨基酸的多种氨基酸，抑

5、制炎症坏死及促肝细胞再生药物。改善肝微循环，降低内毒素血症，预防和治疗各种并发症（如肝性脑病、脑水肿、大出血、肾功能不全、继发感染、电解质紊乱、腹水及低血糖等）。在有条件单位可进行人工肝支持系统及肝移植的研究。抗病毒治疗慢性重型乙型肝炎发病机制复杂，一般认为主要是由于机体对HBV细胞免疫反应过强所致，而HBV在肝细胞内持续复制是诱导机体产生强烈细胞免疫反应的直接原因。核苷类似物核苷类似物可抑制病毒复制。治疗慢性乙型肝炎的核苷类似物有拉米夫定及阿德福韦。拉米夫定可使HBV复制迅速受到抑制。使肝细胞膜上靶细胞抗原减少，并使新生的肝细胞免受HBV

6、感染，从而免受细胞毒性T细胞的攻击。拉米夫定治疗慢性重型乙肝可缓解兵器，缩短病程，减少并发症，提高抢救成功机会。拉米夫定治疗期应较长，否则容易复发，但长期治疗应注意发生病毒变异和产生耐药。耐药病人可出现病情变化。阿德福韦对拉米夫定耐药的乙肝病毒有很好的抑制作用。胸腺肽α1胸腺素α1是胸腺素组分5的主要成分，胸腺素α1已能化学合成为一个重要免疫调节药物。可增加鼠淋巴细胞对分裂素原的反应，具有诱导辅助性T细胞的功能。胸腺素α1的抗HBV机制尚不完全清楚，目前认为可能和增强T细胞及NK细胞应答功能，增强IL-2和IFNγ产生，以及增加IL-2受体

7、表达。此外,胸腺肽α1能增加组织相容性复合物1类抗原在淋巴和非淋巴系细胞的表达。胸腺素α1初步观察结果提示，不能排除胸腺素α1直接作用肝细胞，从而激发肝细胞抗HBV能力。病毒性肝炎患者经胸腺素α1治疗后，产生IFNγ的Th1型CD4+ T细胞增多,肝内NK T细胞增多，CD4+/CD8+ T细胞比例减低，因而认为胸腺素α1可加强NK T细胞及CD8+ T细胞毒性细胞功能,因而清除肝炎病毒。胸腺素α-1多家医院的经验显示，在综合治疗的基础上，加用胸腺素可降低重型乙型肝炎的病死率。通常用药方法为胸腺素α-1 1.6mg，每日1次, 12～14天

8、后改为每周2次,疗程为2～3月。对伴有病毒复制指标阳性，包括HBeAg和HBV DNA阳性，可同时采用拉米夫定100mg/d治疗，可显著改善预后，但疗程应适当延长至1年。胸腺素α