重症患者出凝血监测.ppt

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1、重症患者出凝血监测广西人民医院ICU黄寨止、凝血和抗凝血机制血管的作用血小板因素血液凝固机制抗凝及纤溶系统临床监测出血原因的判断：病史、家族史、既往史局部因素出凝血机制异常局部因素无法解释出血不止多部位出血家族遗传史、自幼出血史全身性疾病引起临床监测出凝血机制异常的环节判断血管因素：瘀斑、瘀点血小板因素：瘀斑、瘀点、粘膜、月经过多凝血因子减少或缺乏：关节、肌肉、内脏纤溶过度：广泛性出血病情动态监测实验室监测检查血管壁和血小板相互作用出血时间：血管壁受损、血小板质或量缺陷毛细血管脆性实验检查血小板血小板计数：正常值血块收缩时间血浆β－血小板球蛋白：反映血小板的激活情况血浆血小板第4因子实验

2、室监测检查血液凝固机制凝血时间：反映内源性凝血系统激活全血凝固时间：90～130s，体外循环白陶土部分凝血活酶时间：32～42s，延长10s以上提示活性＜25%，血友病、DIC凝血酶原时间：外源性，12s，Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ，DIC，阻塞性黄疸，抗凝剂过量简易凝血活酶生成试验纤维蛋白原定量：2～4g/L，DIC、原发性纤溶实验室监测检查纤溶的试验凝血酶时间：16～18s，FDP↑、肝素↑、Fg↓血浆鱼精蛋白副凝固试验：阳性见于DIC早期优球蛋白溶解时间：反映纤溶酶原激活物活性血清FDP测定：1～6mg/L，≥20mg/L有意义抗凝血酶Ⅲ活性及抗原含量降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病出凝血

3、功能的术前评估血小板评估正常≥10万,＜5万创面渗血过多，＜2万可自发性出血，脾切除、输新鲜血，达到＞7～8万功能异常：阿司匹林和非甾体类抗炎药、尿毒症，停药、透析出凝血功能的术前评估凝血因子评估先天性缺乏：血友病，替代疗法后天性缺乏：VitK缺乏、肝脏疾病、DIC、大量输血输液术中与术后出血分析麻醉因素：增加渗血手术因素：纤溶活性↑大量输血输液：稀释、库存血、输异型血体外循环：维持ACT500～600s,术毕＜130s，肝素中和不足，血小板、凝血异常DIC病因：感染：最常见，败血症合并低血压时手术及创伤产科意外癌肿与白血病其他：心血管、消化系、免疫性疾病DIC诊断标准：存在易引起DIC

4、的基础疾病有下列两项以上的临床表现多发性出血倾向原发病难以解释的微循环衰竭和休克多发性微循环衰竭抗凝治疗有效DIC诊断标准实验室检查下列三项以上异常：BPC＜10万呈动态下降PT延长＞3s呈动态变化Fg＜1.5g或进行性↓，或＞4g/L3P试验或血清FDP＞20mg/L血中破碎红细胞＞2%其他DIC监测监测基础疾病的进展或消除观察出血进展情况DIC分期判断高凝期消耗性低凝期继发性纤溶亢进期DIC防治去除和控制病因抗凝剂的应用抗血小板药的应用补充缺乏的凝血因子抗纤溶药DIC治疗基础疾病治疗及诱因的消除补充血容量，改善微循环，纠正酸碱失衡.抗凝血治疗∴肝素机理加速AT-III对凝血酶的中和；

5、中和活化的因子XIa、Xa、Ixa；促进纤溶作用；降低血粘度等。适应症有DIC的诊断依据而暂不能去除DIC病因者都可考虑使用，尤适用于羊水栓塞、严重血型不合的溶血性输血反应、暴发性紫癜等。感染性DIC、重症肝病DIC及新生儿DIC肝素使用有争议。禁忌症有手术史及损伤创面未经良好止血者；近期有活动性出血；晚期DIC以继发性纤溶亢进为主时肝素作用不大，原发性纤溶也无应用指征。剂量：一般首剂1.0mg/kgiv或静滴，以后0.5~1.0mg/kgq6h，滴完后3h用CT（试管法）作为监测肝素用量依据。一般CT延长1倍左右，提示剂量合适，近年来趋向于小剂量用药0.25~0.5mg/kg，q12h

6、皮下注射。DIC类型与病期急性型及重症DIC早期肝素用量可偏大，慢性型及DIC晚期，或预防性使用，剂量宜偏小。酸中毒时，肝素灭活快，用量宜偏大。肝肾功能障碍时，肝素灭活及排泄慢，用量宜小。血小板重度减少，凝血因子明显低下时，应减少肝素用量。血浆AT-III减少时，肝素用量适当增加，并补充AT-III制剂。用肝素后要求CT延长至15’~30’，＜12’提示用量不足＞30’提示过量或纤溶亢进，可分别予以鱼精蛋白中和或用纤溶抑制剂。低分子量肝素的应用分子量3000~7000，对凝血酶的作用较普通肝素弱，而抗Xa作用强于抗凝血酶，因此出血的副反应小。皮下注射90%被吸收（普通肝素15%~20%）

7、抗凝作用可持续24h；只需1天皮下注射1次（普通肝素只能保持0.68h），尤适用于预防血栓形成及血栓形成急性期。用量75~150u/kg.d（不同剂型，用量不同)其它抗凝药与抗血小板药适用于慢性DIC或可疑DIC病例。复方丹参:抗凝血，抗血小板聚集作用。低分子右旋糖酐:抗血小板聚集，补充血容量，疏通微循环。潘生丁:抑制血小板聚集，抗血栓作用。阿斯比林:抑制前列腺素代谢抗血小板聚集。噻氯匹定（Ticlopidine）:稳定血小板膜，抑