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1、慢性咳嗽的临床思维内科学教研室何振华南华大学附属第二医院概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％～38％美国估计每年有2400万人次因咳嗽就诊南华大学附属第二医院咳嗽——患者就医的第一症状在美国仅1998年就有210万人因咳嗽而就医！每年咳嗽所耗的费用仅次于疼痛，排名第二。与咳嗽相关的检查诊断费用每年>10亿美元。AnitaLS,etal.AdwanceData,2000,27:317南
2、华大学附属第二医院门诊慢性咳嗽2001年3月——2002年4月510例门诊患者106例慢性咳嗽(20.8%)马洪明,等.中华结核和呼吸杂志2003南华大学附属第二医院咳嗽对病人的影响98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！南华大学附属第二医院严重咳嗽的并发症尿失禁大便失禁呕吐头晕/晕厥咽喉声带损伤肋骨骨折南华大学附属第二医院咳嗽的危害心血管、神经系统、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症
3、300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时（85％声速）的气流速率收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）能量可达1-25焦耳剧烈咳嗽南华大学附属第二医院咳嗽的分类性质：干咳湿咳时间：急性：<3周；普通感冒？急性支气管炎？亚急性：3-8周慢性：≥8周,唯一或主要症状，胸部X线检查无明显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果南华大学附属第二医院慢性咳嗽的诊断思路和分类有明确病因和/或伴随症状吸烟或环境污染急慢性（支）气管炎支扩肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）无明确病因和伴随
4、症状咳嗽变异型哮喘后鼻滴漏综合征胃食道反流嗜酸细胞支气管炎药物性其他南华大学附属第二医院病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等)体检(包括五官科等)胸片/鼻窦片肺功能(通气,激发,扩张,弥散等)诱导痰（细胞学、炎症介质等）支气管镜食道pH值监测特殊检查（咳嗽敏感试验等）慢性咳嗽的常规诊断措施南华大学附属第二医院询问病史（包括用药）体格检查X线胸片肺功能+组胺激发试验诱导痰可疑诊断CVAEB选择检查鼻窦片鼻咽镜24小时食道PH值测定纤支镜高分辨率CTPNDsGER其它特异性治疗无效有效明确诊断南华大学附
5、属第二医院慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难病史与症状特点：特异性40％～80％体检：症状与体征不一致异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因多种疾病可以同时存在针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关南华大学附属第二医院南华大学附属第二医院慢性咳嗽的诊治现状大量的误诊误治如诊断为：慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎反复各种检查大量抗生素严重影响生活质量特殊的病因分布南华大学附属第二医院慢性咳嗽诊治现状调查平均年龄是43.3(14～85)岁平均患病时间3年(2个月～40年)平均就诊医疗机构数2.67～15平均就诊达次
6、数18～100胸片检查100%曾诊为"慢支"、"支气管炎"或"慢性咽炎"76%曾用抗生素治疗92%赖克方,等.广州呼研所吸2006南华大学附属第二医院慢性咳嗽对生活质量的影响感到明显疲乏27%明显感到尴尬难堪43%长时间焦虑53%延误学习、工作或其他计划42%严重影响睡眠40%患者有明显厌烦情绪53%女性患者因咳嗽诱发尿失禁48%赖克方,等.广州呼研所吸2006南华大学附属第二医院慢性咳嗽的相关指南ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom（作为保护机制与临床
7、症状的咳嗽的处理）,ACCPChest1998.关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南,日本咳嗽学会2003.Thediagnosisandmanagementofchroniccough(慢性咳嗽的诊断与治疗),EurRespirJ2004.南华大学附属第二医院中国指南的基本结构一、咳嗽的分类和原因二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗四、常见慢性咳嗽病因的诊治五、其它慢性咳嗽病因的诊治六、慢性咳嗽病因诊断程序七、常用止咳药物南华大学附属第二医院慢性咳嗽的病因分类按解剖位置分类上呼吸道疾病下呼吸道疾病非呼吸道
8、疾病南华大学附属第二医院不明原因慢性咳嗽的常见病因上气道咳嗽综合征（鼻后滴漏综合征）(UACS)咳嗽变异型哮喘（CVA）胃食管反流性咳嗽(GERC)嗜酸细胞性支气管炎（EB）变应性咳嗽（AtopicCough)感冒后咳嗽(coughpostinfluenza)或称气道感染后刺激综合征药物性咳嗽南华大学附属第二医院不明原因慢性咳嗽的少见病因气道内膜病变(肿瘤，结核，异物等〕肺癌肺结核特殊感染职业性咳嗽支气管扩张心力
