慢性咳嗽诊疗指南及临床思维医学ppt

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1、咳嗽诊疗诊疗指南及临床思维概况咳嗽是呼吸系统最常见的临床症状。呼吸专科：95%普通内科：50%唯一的症状或伴随症状呼吸系统疾病或非呼吸系统疾病的表现不明原因的慢性咳嗽：呼吸科门诊量的10％～38％咳嗽的诊断与治疗理念克服习惯思维局限合理的诊治思路对不同类型的咳嗽进行科学的诊断和有效的治疗咳嗽对病人的影响98%57%45%45%43%45%42%55%39%不舒服失眠生活方式改变声音嘶哑肌肉骨骼疼痛多汗不自在感疲劳尿失禁患者常常因为咳嗽的并发症而就医！严重咳嗽的并发症咽喉声带损伤头晕/晕厥呕吐大便失禁尿失禁肋骨骨折咳嗽的危害心血管、神经系统

2、、胃肠道、泌尿生殖器、骨骼肌、呼吸器官的多种并发症300mmHg以上的胸内压高达280m/s或500里/小时（85％声速）的气流速率收缩压达140mmHg（胸部正压时为75mmHg）能量可达1-25焦耳剧烈咳嗽咳嗽的分类性质：干咳湿咳时间：急性：<3周；普通感冒？急性支气管炎？亚急性：3-8周慢性：≥8周,唯一或主要症状，胸部X线检查无明显异常，常规的抗感染等治疗无明显效果＜3周3-8周≥8周急性咳嗽亚急性咳嗽慢性咳嗽普通感冒急性气管-支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎慢性支气管炎急性发作支气管哮喘其它急性咳嗽的病因最常见最常见的原因为－感冒

3、后咳嗽－细菌性鼻窦炎－哮喘感冒后咳嗽：感冒本身急性期症状消失后，咳嗽仍然迁延不愈，临床上称之为感冒后咳嗽亚急性咳嗽的病因慢性咳嗽的诊断思路和分类有明确病因和/或伴随症状吸烟或环境污染急慢性（支）气管炎支扩肺部疾病（肺炎、肺癌、肺结核、间质性肺疾病等）无明确病因和伴随症状咳嗽变异型哮喘后鼻滴漏综合征胃食道反流嗜酸细胞支气管炎药物性其他病史(症状特点,职业,用药与治疗经过,环境等)体检(包括五官科等)胸片/鼻窦片肺功能(通气,激发,扩张,弥散等)诱导痰（细胞学、炎症介质等）支气管镜食道pH值监测特殊检查（咳嗽敏感试验等）慢性咳嗽的常规诊断

4、措施询问病史（包括用药）体格检查X线胸片肺功能+组胺激发试验诱导痰可疑诊断CVAEB选择检查鼻窦片鼻咽镜24小时食道PH值测定纤支镜高分辨率CTPNDsGER其它特异性治疗无效有效明确诊断初诊患者主要因咳嗽，伴有或不伴咳痰、发热等症状求医临床评估咳嗽已持续多长时间？咳嗽时间<3周咳嗽时间3－8周咳嗽时间≥8周急性咳嗽感冒急性支气管炎急性鼻窦炎过敏性鼻炎支气管哮喘亚急性咳嗽感冒后咳嗽(感染后咳嗽)细菌性鼻窦炎支气管哮喘X线胸片检查有明确病变肺炎肺结核肺癌慢性阻塞性肺疾病其它无明确病变咳嗽变异型哮喘鼻后滴流综合征嗜酸粒细胞性支气管炎胃食管返流

5、性咳嗽支气管扩张支气管内膜结核变应性咳嗽心理性咳嗽咳嗽病因诊断流程询问病史体格检查无效针对性治疗通气功能+激发试验，诱导痰检查明确诊断选择性检查有效鼻窦片鼻咽镜食管pH值纤支镜PNDsGER针对性治疗可疑诊断CTIgESPT、IgEAC其它有效CVA其它EB无效明显病变停用ACEI是否X线胸片是否服用ACEI无明显病变PNDs慢性咳嗽病因诊断流程注：ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；CVA：咳嗽变异型哮喘；PNDs：鼻后滴流综合征(鼻炎/副鼻窦炎)；EB：嗜酸细胞性支气管炎；IgE:免疫球蛋白E；SPT：过敏原皮试，GER：胃食管反流；A

6、C：变应性咳嗽慢性咳嗽诊断程序：结果判断的困难病史与症状特点：特异性40％～80％体检：症状与体征不一致异常的检查结果：不一定是咳嗽的原因多种疾病可以同时存在针对性治疗：反应时间和有效率与疾病有关重视病史，包括耳鼻咽喉和消化系统疾病史根据病史选择有关检查，由简单到复杂先检查常见病，后少见病诊断和治疗两者应同步或顺序进行慢性咳嗽的诊治现状大量的误诊误治如诊断为：慢性支气管炎、支气管炎、慢性咽喉炎反复各种检查大量抗生素严重影响生活质量特殊的病因分布慢性咳嗽诊治现状调查平均年龄是43.3(14～85)岁平均患病时间3年(2个月～40年)平均就诊

7、医疗机构数2.67～15平均就诊达次数18～100胸片检查100%曾诊为"慢支"、"支气管炎"或"慢性咽炎"76%曾用抗生素治疗92%赖克方,等.广州呼研所吸2006慢性咳嗽对生活质量的影响感到明显疲乏27%明显感到尴尬难堪43%长时间焦虑53%延误学习、工作或其他计划42%严重影响睡眠40%患者有明显厌烦情绪53%女性患者因咳嗽诱发尿失禁48%赖克方,等.广州呼研所吸2006慢性咳嗽的相关指南ManagingCoughasaDefenseMechanismandasaSymptom（作为保护机制与临床症状的咳嗽的处理）,ACCPChes

8、t1998.关于慢性咳嗽的诊断与治疗的指南,日本咳嗽学会2003.Thediagnosisandmanagementofchroniccough(慢性咳嗽的诊断与治疗),EurRespirJ2