慢性咳嗽的临床诊治思维

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1、慢性咳嗽的临床诊治思维主要内容咳嗽概述一二咳嗽诊治指南一、咳嗽概述概念：机体一种重要防御机制，是最常见呼吸道症状。（清除咽部、呼吸道分泌物或吸入的有害因子和异物)发病率高：不吸烟者慢性咳嗽发病率13-24%就诊率高：因咳嗽就诊者占呼吸专科门诊患者的80%以上误诊率高：>76％被误诊为慢性支气管炎或慢性咽炎误治率高：92％患者使用多种抗生素(无效)盲目检查：每位慢性咳嗽患者做过8.5次检查诊治困难：每位慢性咳嗽患者看过7.4位医师病因：繁多且涉及面广，诊断难，长期困扰呼吸内科临床医师国际指南：1998年ACCP制定了世界上第一个咳嗽诊治共识，并于2006年再版美国胸内

2、科医生学会（AmericanCollegeofChestPhysiciansACCP）2001年日本制定咳嗽诊治指南2003年日本制定咳嗽诊治指南2009年欧洲制定咳嗽诊治指南中国指南：中国于2005年制订《咳嗽的诊断与治疗指南》2009年修订再版2008年还制订了《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》二、咳嗽指南病程急性：<3周亚急性：3-8周慢性：>8周性质干咳湿咳慢性咳嗽特点以咳嗽为主要或惟一症状咳嗽时间≥8周胸部X线检查无明显异常慢性咳嗽胸部X线检查有无异常有：明确病变者（肺炎、肺结核、支气管肺癌）无：不明显原因慢性咳嗽咳嗽分类--《咳嗽的诊断与治疗指南》2

3、009版二、咳嗽指南1.急性咳嗽普通感冒治疗：对症治疗为主，一般不必使用抗菌素减充血剂：盐酸伪麻黄碱(30～60mg，tid)抗过敏药：第一代抗组胺药如马来酸氯苯那敏(2—4mgtid)退热药物：解热镇痛药类镇咳药物：咳剧者-中枢性或外周性镇咳药以上复方制剂-首选第一代抗组胺药+伪麻黄碱急性气管一支气管炎治疗：对症处理适当用镇咳剂祛痰药抗菌药物支气管舒张剂2.亚急性咳嗽最常见：感染后咳嗽表现：刺激性干咳或咳少量白色粘液痰病程：通常持续3～8周影像：x线胸片检查无异常治疗：自限性，多能自行缓解常不必使用抗生素肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌大环内酯类有效短期镇咳药、

4、抗组胺药加用减充血剂等其次：UACS、CVA（后述）3.慢性咳嗽常见病因（70％～95％）咳嗽变异性哮喘（CVA）上气道咳嗽综合征（UACS）又称鼻后滴流综合征（PNDS）嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）胃食道反流性咳嗽（GERC）其他病因（面广、多系统疾病相关）变应性咳嗽（CV）慢性支气管炎支气管扩张症气管-支气管结核ACEI诱发的咳嗽支气管肺癌心理性咳嗽肺间质纤维化、支气管异物支气管微结石症、骨化性支气管病纵隔肿瘤、左心功能不全多数慢性咳嗽与感染无关，无需使用抗菌药物治疗原因不明或不能除外感染时，慎用口服或静脉糖皮质激素3.1UACS/PNDS定义:鼻部疾病引起分泌

5、物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要表现的综合征被称为称鼻后滴流综合征（PNDS）2006年美国咳嗽诊治指南建议用UACS替代PNDS（主要原因在于一些上气道疾病引起的咳嗽并无典型的鼻后滴流感、鹅卵石样征和咽部黏液附着征，另外目前无法明确上气道相关的咳嗽是由鼻后滴流刺激咽喉部还是炎症直接刺激鼻部咳嗽感受器所致）病因：除了鼻部疾病外，还常与咽喉部的疾病有关，如变应性或非变应性咽炎、喉炎、咽喉部新生物、慢性扁桃体炎等临床表现：1.症状：咳嗽、咳痰,鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后粘液附着、鼻后滴流感变应性鼻炎表现鼻—鼻窦炎表现变应性咽炎

6、非变应性咽炎喉部炎症，新生物通常伴有声音嘶哑2.体征：变应性鼻炎:鼻黏膜苍白或水肿，鼻道及鼻腔底可见清涕或粘涕非变应性鼻炎：鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变口咽部黏膜可见卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物3.辅助检查：慢性鼻窦炎影像学表现:鼻窦黏膜增厚、鼻窦内出现液平面3.1UACS/PNDS诊断:UACS/PNDS涉及鼻、鼻窦、咽、喉等多种基础疾病症状及体征差异较大，且很多无特异性难以单纯通过病史及体格检查作出明确诊断注意有无合并下气道疾病、GERC等复合病因的情况3.1UACS/PNDS治疗：原则：依据导致PNDs的基础疾病而定非变应性鼻炎和普通感冒：首选第一

7、代抗组胺剂和减充血剂变应性鼻炎：首选鼻腔吸入糖皮质激素和口服抗组胺药治疗抗组胺药首选第二代抗组胺药，必要时可加用白三烯受体拮抗剂可短期鼻用或口服减充血剂细菌性鼻窦炎：抗感染抗菌谱应覆盖革兰阳性、阴性及厌氧菌（急性不少于2周；慢性酌情延长）长期低剂量大环内酯类抗生素对慢性鼻窦炎具有治疗作用联合鼻吸入ICS3个月以上第一代抗组胺剂3周,鼻用减充血剂1周。必要时手术3.1UACS/PNDS3.2GERC定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现的临床综合征，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。机制：微量误吸、食管一支气管反射、食管运动功