β肾上腺素受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭的进展.doc

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1、B肾上腺素受体阻滞剂治疗CHF的进展张扬90301413张瑞90301414李尚90301415吕勇90301423海艇90301424谢友90301420摘要P受体阻滞剂阻断交感神经过度兴奋，可以有效治疗心衰，是近二十多年来对心衰治疗产生的新认识,也成为心力衰竭现代治疗的新策略。本文综述了P受体阻滞剂治疗充血性心力衰竭的进展，包括其作用机制，临床适应症应用应注意的问题关键词P肾上腺索受体阻滞剂;充血性心力衰竭；B受体正文：慢性心力衰竭又称充血性心力衰竭(congestiveheartfailure,CHF)，是一种多原因多表现的超负荷心肌病。冃前认为，神经体液系统的激活和心肌重构

2、是影响慢性心力衰竭预后的重要因索，阻滞神经激索、阻断心肌重塑的恶性循环是CHF治疗的关键。B受体阻滞剂因其阻滞神经激素、阻断心肌重塑，近年来己作为CHF基本治疗药物，也是CHF治疗进展的一个重要突破。长期使用P肾上腺素受体阻滞剂可以给人多数的心力衰竭病人带来益处，人量的研究表明，13肾上腺素受体阻滞剂能够改善轻中度甚至重度病人的死亡率，木文就该理论的研究及进展作一综述。一B肾上腺索受体阻滞剂治疗心衰的机制B受体阻滞剂主要通过以下机制改善心脏功能：(1)降低心率，延长舒张期充盈时间及增加冠状动脉灌注；(2)降低心肌耗氧；(3)抑制儿茶酚胺介导的游离脂肪酸释放从而改善心肌动力；(4)上

3、调P肾上腺素能受体并减少心肌氧化反应负荷；(5)心脏电生理机制:心率减慢，异位起搏点门行放电的减少，传导延缓及房室结的不应期延长；其他的机制包括:抑制B肾上腺素能途径介导的心肌细胞凋亡、抑制血小板聚集、减少脂质斑块的机械压力、预防斑块破裂;某些P受体阻滞剂还具有抗氧化及抑制血管平滑肌细胞增生的特性。冃前对于P受体阻滞剂发挥作用的机制仍不是十分清楚，但一些临床试验表明心率一定程度的增加可减弱或逆转P受体阻滞剂改善左室收缩功能的作用。说明减慢心率是B受体阻滞剂发挥作用的重要介导因素。⑴二大型循证试验的重要临床结论在左室收缩功能不全的慢性心力衰竭患者，3受体阻滞剂的临床疗效证据己经被包括

4、总数为15000例患者的众多临床试验所证实。包括卡维地洛、比索洛尔及美托洛尔与安慰剂对照的病死率研究(COMET试验)[2],均显示上述治疗使长期总病死率、心血管病病死率、心源性猝死及心力衰竭加重、心功能II〜IV级所导致的死亡显著下降。这些研究还证明，B受体阻滞剂治疗较安慰剂进一步降低了住院时间、改善心功能及减少心力衰竭恶化,其疗效不依赖于患者年龄、性别、心功能等级、左室射血分数、缺血性或非缺血性病因、是否合并糖尿病。关于启动0受体阻滞剂治疗的时机，国外已有一些研究⑶。不少证据表明住院病人出院前启动包括P受体阻滞剂在内的延长生命治疗(1if巳savingtherapy)对病人更为

5、有利。根据使用卡维地洛治疗心衰的研究(IMPACT-HF试验)⑷表明出院前就启动卡维地洛的治疗优于冃前的标准治疗程序一一出院两周以后开始给与任意P受体阻滞剂的治疗。1L不会有增加副作用和延长住院时间的危险。实验结果暗示病人町以更早接受延长生命的治疗，以保证病人在出院前接受最佳护理。三临床应用原则B受体阻滞剂用于心衰治疗应遵循以下原则：(1)应在心衰症状控制的情况下，在应用强心剂,利尿剂、扩血管剂,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEF)等传统治疗措施基础上加用B受体阻滞剂；(2)应从极小剂量开始,视患者反应情况缓慢加量；(3)疗效的取得是一个缓慢的过程,至少在3个月以上。这口I能与B受体

6、密度上调,功能恢复是一个长期，缓慢的调控过程有关。而长期治疗期间心功能的恢复,足以超过短期用药时产生的心脏抑制作用，使心功能得以改善；(4)严密观察病情变化，定期检查血压，心电图、血脂、血糖，酌情调整用药剂量。若心率不低于50次/分，无明显的房室传导阻滞,收缩压维持在100mmHg以上，无明显高血脂，低血糖即可长期坚持应用；(5)在开始或维持治疗阶段，出现心衰加重时，应加强其他治疗措施而尽量保持BB治疗的连续性，不可以突然停药。四B受体阻滞剂的适应症及选用问题除心衰晚期(发生心源性哮喘或急性肺水肿)外，各期心衰患者在无禁忌症情况下均可应用B受体阻滞剂治疗。尤其适应于心动过速或曾经有

7、过室性心律失常者。P受体阻滞剂用于已采取了标准治疗的非卧床的、稳定的心衰患者。五临床应用禁忌症(1)心动过缓:包括窦性心动过缓和房室传导阻滞引起的心动过缓；(2)支气管哮喘:原因是P受体阻滞剂具有不同程度的P受体阻滞作用，会引起支气管痉挛，特别是非选择性的3受体阻滞剂；(3)低血压、休克：因B受体阻滞剂减缓心率，降低心肌收缩力，使心输出量降低,故对低血压或休克患者禁用；(4)重度心力衰竭，心源性哮喘：急性肺水肿，可能是由于严重衰竭的心脏依赖窦房结激活以维持心排血量，应