社区、院内获得性肺炎.ppt

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1、肺部感染性疾病的诊断与治疗社区获得性肺炎医院获得性肺炎呼吸机相关性肺炎社区获得性肺炎（CAP）是指在医院外患的感染性肺实质炎症，包括在院外处于潜伏期内，而在入院后发病的肺炎。诊断依据：1、有新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出现脓性痰；伴或不伴有胸痛。2、发热3、肺实变体征和(或)湿性罗音4、WBC>10×109/L或<4×109/L5、胸片x线检查显示片状、斑片状浸润影或间质性改变，伴或不伴有胸腔积液。以上1-4项中任何一项加第5项，且除外肺结核、肺肿瘤、肺栓塞、非感染性肺间质性疾病等，可诊断。许多因素

2、增加CAP的严重性和死亡危险，具备危险因素时建议住院治疗，如年龄较大、有糖尿病、慢性心肾功能不全等。CAP的初始经验治疗一、青壮年、无基础疾病者常见病原体为：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌等。药物选择：大环内酯类、青霉素、复方磺胺甲噁唑、一代头孢菌素、喹诺酮类。二、老年人或有基础疾病者常见病原体为：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧G-杆菌、金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌等。抗菌药物选择：第二代头孢菌素、B内酰胺类/B内酰胺酶抑制剂，或联合大环内酯类、喹诺酮类。三、需要住院患者常见病原体:肺炎链球菌、流感嗜

3、血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、需氧革兰阴性杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等。抗菌药物选择:①第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类;②头孢噻肟或头孢曲松单用或联合大环内脂类；③喹诺酮类或大环内酯类;④青霉素或第一代头孢菌素,联合喹诺酮类或氨基糖苷类。四、重症患者常见病原体:肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、肺炎支原体、呼吸道病毒、流感嗜血杆菌等。抗菌药物选择:①大环内酯类联合头孢噻肟或头孢曲松;②具有抗假单胞菌活性的广谱青霉素/β内酰胺酶抑制剂或头孢菌素类,或前二者之一联合大环内酯类;③碳青霉烯类

4、;④青霉素过敏者选用喹诺酮联合氨基糖苷类。疑有吸入因素时，应联合甲硝唑或克林霉素。或优先选择氨苄西林舒巴坦、阿莫西林克拉维酸。以上仅为抗感染药物的选择，根据患者具体情况，还应注重支持治疗(如补液、降温等)。医院获得性肺炎(HAP)是指患者入院时不存在、也不在感染潜伏期，而于入院48h后在医院内发生的肺炎。重症监护病房的发病率在15%--20%。诊断依据：同CAP，但实验室检查对HAP的诊断特异性低，尤其要注意排除肺不张、心衰、肺水肿、药物性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症等其他疾病。HAP的病原学诊断更为重要。HAP的抗菌

5、治疗一、经验性治疗（1），轻、中度HAP常见病原体：肠杆菌科细菌、流感嗜血杆菌、MSSA、肺链等。抗菌药物选择：第二、三代头孢，B内酰胺酶/酶抑制剂；青霉素过敏者选喹诺酮类或大环内酯类联合克林霉素。（2），重症HAP常见病原体：铜绿假单胞菌、MRSA、不动杆菌、肠杆菌属、厌氧菌抗菌药物选择：喹诺酮类或氨基糖苷类联合以下药物之一：①抗假单胞菌β内酰胺类如头孢他啶、头孢哌酮、哌拉西林等;②广谱β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂(头孢哌酮/舒巴坦钠、哌拉西林/他唑巴坦);③碳青霉烯类(如亚胺培南);④必要时联合万古霉素(针对MR

6、SA);⑤当估计真菌感染可能性大时应选用有效抗真菌药物。二、抗病原微生物治疗:(1)金黄色葡萄球菌(MSSA)首选:苯唑西林或氯唑西林单用或联合利福平、庆大霉素。替代:头孢唑啉或头孢呋辛、克林霉素、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。MRSA首选:(去甲)万古霉素单用或联合利福平。替代：氟喹诺酮类、碳青霉烯类（2）肠杆菌科首选:第二、三代头孢菌素联合氨基糖苷类。替代:氟喹诺酮类、氨曲南、亚胺培南、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。(3)流感嗜血杆菌首选:第二、三代头孢菌素、大环内酯类、复方磺胺甲噁唑、氟喹诺酮类。替代:β内酰胺类

7、/β内酰胺酶抑制剂(氨苄西林/舒巴坦钠、阿莫西林/克拉维酸)(4)铜绿假单胞菌首选:氨基糖苷类、抗假单胞菌β内酰胺类(如哌拉西林/他唑巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦钠等)及氟喹诺酮类。替代:氨基糖苷类联合氨曲南、亚胺培南。(5)不动杆菌首选:亚胺培南或氟喹诺酮类联合阿米卡星或头孢他啶、头孢哌酮/舒巴坦钠(6)军团杆菌首选:红霉素或联合利福平、环丙沙星、左氧氟沙星。(7)厌氧菌首选:青霉素联合甲硝唑、克林霉素、β内酰胺类/β内酰胺酶抑制剂。替代:替硝唑、氨苄西林、阿莫西林、头孢西丁。(8)真菌首选:氟康唑疗

8、程:应个体化。流感嗜血杆菌10～14天；肠杆菌科细菌、不动杆菌14～21天；铜绿假单胞菌21～28天；金黄色葡萄球菌21～28天,其中MRSA可适当延长疗程。卡氏肺孢子虫14～21天；军团菌、支原体及衣原体14～21天呼吸机相关性肺炎