医院内获得性肺炎.ppt

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1、医院内获得性肺炎通常定义：HAP——hospitalacquiredpneumonia，nosocomialpneumonia，住院48小时以后出现的肺炎。区分CAP与HAP的实际意义——指导经验用药。早发致病原——入院后5天以内。大致同CAP。迟发致病原——入院后5天以上。Gram(-)为主，耐药菌（包括MRSA）明显增多。真正就致病原的经验判断而言，有些作者更愿意把入院一周以上出现的肺炎称为HAP。容易与肺炎混淆的其他情况肺栓塞肺出血肺癌或淋巴瘤药物反应，嗜酸细胞浸润原先存在的肺间质病胶原血管病ARDS慢性充血性心力衰竭关

2、于痰培养正常菌群及其变化胃pH值↑基础情况（高龄、住院、衰竭、酗酒、糖尿病等）唾液中的蛋白酶↑→纤维结合素↓→G＋菌群↓医疗器械医护人员的手接触真正导致肺炎？寄殖状态(colonization)？容易发展为重症肺炎的基础情况＞65岁恶性肿瘤酗酒营养不良糖尿病慢性心竭慢性肾衰COPD、支扩慢性肝病脑血管疾病重症肺炎的判断1条主要标准或2条次要标准重症肺炎的判断指标主要标准休克＞4小时需要机械通气急性肾衰：尿量＜80ml/h，或Cr＞2mg/dl48小时内肺浸润影范围增大＞50％意识障碍重症肺炎的判断指标次要标准病变范围≥2个肺叶

3、PaO2/FiO2＜250收缩压≤90mmHg呼吸次数≥30舒张压≤60mmHg抗绿脓杆菌的抗菌药氧哌嗪青霉素、替卡西林氨基糖甙类抗生素头孢他定、头孢吡肟、头孢哌酮／舒巴坦氨曲南亚安培南、美洛培南左旋氧氟沙星、环丙沙星等如两种抗生素合用，应选择两种不同种类的抗生素。降阶梯治疗De-EscalationTherapy肺炎病人（尤其HAP）的高死亡率是初始治疗不当的结果。治疗不当：抗菌治疗遗漏了某些致病原；致病菌对所选抗菌药耐药。给药途径，剂量，时间间隔。治疗应基于患者的具体情况以及当地致病菌的流行病学和药敏的有关资料。降阶梯起始

4、治疗就应该使用强大广谱抗菌药，以覆盖所有可能致病菌，防止病情迅速恶化。其后根据病原学检查结果及临床疗效适时调整为窄谱抗菌药。社区获得性肺炎的经验性抗菌治疗第Ⅳa组需住ICU、绿脓杆菌感染可能性小常见病原体肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌流感嗜血杆菌G-肠道杆菌金葡菌肺炎支原体病毒肺炎衣原体抗菌药物选择静脉-内酰胺类＋静脉大环内酯静脉-内酰胺类＋静脉氟喹诺酮类社区获得性肺炎的经验性抗菌治疗第Ⅳb组需住ICU、绿脓杆菌感染可能性大常见病原体绿脓杆菌肺炎链球菌（包括DRSP）军团菌流感嗜血杆菌G-肠道杆菌金葡菌肺炎支原体病毒肺炎

5、衣原体抗菌药物选择抗绿脓-内酰胺类（静脉）＋抗绿脓氟喹诺酮（静脉）抗绿脓-内酰胺类（静脉）＋抗绿脓氨基糖甙（静脉）＋大环内酯（静脉）抗绿脓-内酰胺类（静脉）＋抗绿脓氨基糖甙（静脉）＋氟喹诺酮（静脉,不必抗绿脓活性）重症HAP的经验性抗菌治疗常见病原体绿脓杆菌MRSAG-肠道杆菌不动杆菌厌氧菌抗菌药物选择联合抗绿脓抗菌药治疗（同CAPⅣb组）必要时联合万古霉素(MRSA可能较大时)估计真菌感染可能时应选用有效抗真菌药物。抗菌治疗推荐绿脓杆菌－－－－－-内酰胺类＋氨基糖甙类大肠杆菌－－－－－碳青霉烯类或氟喹诺酮类肺炎克雷白

6、杆菌－－碳青霉烯类不动杆菌属－－－－碳青霉烯类，大多为寄殖菌MRSA－－－－－－很大程度上是寄殖菌厌氧菌－－－－－－通常不需专门治疗抗菌治疗不见效的可能原因发热并非由感染引起病原学诊断不对：病毒，真菌，结核抗菌药的选择不合理或用法不对药物本身的副作用：药物热，伪膜性结肠炎静脉插管感染，静脉炎肺不张，阻塞性肺炎原有感染出现并发症：积脓，血行播散，二重感染肺炎旁胸腔积液患者防御机制缺陷