浅谈室性早搏的治疗策略.ppt

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1、浅谈室性早搏的治疗策略浙江省舟山医院陈国雄前言室性早搏（VPB）是最常见的心律失常，如何正确识别不同的VPB并给予恰当的处理非常重要，处理不当将造成医源性症状和不良后果；而另一方面，有些器质性心脏病的患者，VPB可能是严重致死性室性心律失常的前兆，需要认真对待和有效治疗，而治疗的目的在于预防和减少心脏性猝死。简单地将老年人的VPB当作冠心病的表现、年轻人的VPB诊断为心肌炎或心肌炎后遗症而给予抗心律失常药物或非药物治疗是缺乏病情依据的，也是导致有VPB者出现各种医源性症状的主要原因。VPB的流行

2、病学健康人中VPB的检出率为5%（常规心电图）～50%（动态心电图）。随年龄增长，VPB的发生率也逐步增加，但这种增加并不是心脏发生了器质性病变的缘故。几乎每个人的一生均出现过或将会出现，绝大多数人并无症状（不知晓自己有VPB），有些仅是在体检或健康检查时被发现，即便有症状者，不同患者之间症状的差异颇大，且临床症状的有无或轻重与预后并不呈平行关系，不同心脏“背景”的VPB预后各不相同。VPB的流行病学冠心病患者不同病情、同样病情的不同阶段其VPB的发生率差异很大，急性心肌梗死（AMI）最初2～3

3、天中VPB的发生率可达85%～91%，随病程的后延VPB的发生率显著下降为10%左右。不同时间VPB的发生率具有很大的自发性的差异，一天中，上午发生VPB较多，其他时间相对较少。因此应首先进行危险分层,进而行针对性治疗室早的危险度分层1.1971年Lawn提出室早进行了危险度分级为5级。室早0级:无室性早搏;1级:偶发、单个出现室性早搏<30个/h;2极:频发、单个出现室性早搏≥720次/24h或≥30个/h;3级:多源、多形性室性早搏;4A级:连发成对的室性早搏;4B级:室性早搏连续3个以上;

4、5级:RonT现象室性早搏。当时认为Ⅱ级以上的室早有触发心室颤动的潜在危险。VPB的危险分层早期的Lown分级对室性心律失常危险度的分层忽略了患者心脏和全身整体临床情况，而片面强调了室性早搏频发及复杂程度；分层标准本身也存在一些缺陷：将“RonT”归于最严重的状况，而对于已经出现的短阵VT（NSVT）重视不够。上述情况的结果是脱离患者实际情况，造成临床医疗实践对策的混乱。室早的危险度分级2.1991年Bigger结合基础心脏病及左心室功能情况与室性心律失常可能造成的结果,对室性心律失常进行了分类

5、,分为良性、潜在恶性和恶性心律失常。良性室性心律失常指无危险因素或引起猝死危险性低(<5%),约占室性心律失常的30%;潜在恶性室性心律失常约占室性心律失常的65%,可明显增加死亡危险,约15%病例可引起恶性心律失常或猝死。VPB的危险分层评价VPB的临床意义和预后并不取决于症状的有无及轻重、而应根据有无器质性心脏病以及基本心脏病的状态和严重程度。目前，主要根据室性心律失常的预后意义和是否导致明显相关症状与血流动力学障碍来分类。通常分3大类：良性室性心律失常、有预后意义的室性心律失常、恶性或致命

6、性室性心律失常。VPB的治疗目的室早治疗目的一是缓解症状,二是预防猝死。因其预后的不同而存在着很大的差异。良性VPB主要指无器质性心脏病的VPB无症状且无器质性心脏病患者的VPB/NSVT根本无需抗心律失常药物治疗。患者唯一需要的是恰当的安慰与合理的耐心解释。向患者说明预后良好，解除其心理紧张和各种担忧。如确有与心律失常直接相关的症状，首先应予心理治疗，在对患者做好解释工作的基础上，如果心理治疗无效者方予以药物治疗镇定剂和β受体阻滞剂是最常用的第一线药物室性早搏先别急着服药很多室早患者，只要发病

7、就吃抗心律失常药，症状虽然有所减轻，但还会发病。目前强调，室早不可盲目服药。室早是最常见的心律失常之一，诱因很多，很难确定其真正的原因。所以室早应该先通过医生体检及心电图检查，弄清楚病因，看是功能性早搏，还是器质性早搏。良性VPB主要指无器质性心脏病的VPB也可用普罗帕酮、美西律、莫尼西嗪等，但不宜使用有脏器毒性或不良反应的药物，如奎尼丁、索他洛尔或胺碘酮。治疗目的和疗效判断的标准不是以VPB是否消失或减少了多少来衡量，而应该以症状是否减轻或消失为判断标准。当上述药物治疗无效时也可考虑放弃药物治

8、疗。起源于右室流出道（RVOT）的VPB，在一线药物治疗无效而症状明显又符合指征时可考虑射频消融治疗。有预后意义的VPB指器质性心脏病患者的VPB这类患者不可用Ⅰ类抗心律失常药物，而应针对基础心脏病进行治疗。应当特别强调的是，临床上使用抗心律失常药物的适应证为：心律失常导致与心律失常直接相关的临床症状，影响患者生活质量和工作能力和(或)心律失常存在直接或潜在的导致或增加猝死风险。有预后意义的VPB对急性左心衰竭患者出现的各种心律失常，应尽快控制心力衰竭，注意查找和纠正低钾、低镁、洋地黄中毒等原因