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1、·278·小儿急救医学2004年10月第11卷第5期 PediatricEmergencyMedicine,Oct2004,Vol.11,No.5高渗血症的液体治疗许 峰,卢仲毅(重庆医科大学儿童医院PICU,重庆 400014)中图分类号:R58914文献标识码:A文章编号:100729459(2004)20520278203 各种危重症都是对患儿机体的严重损伤和刺对脑的影响。激。在应激原和损伤因子(stressfactor)如创伤、感3 高渗血症的临床表现及诊断染、烧伤、手术、缺氧、失血等强烈刺激下,内分泌系311 高渗血症的临床表现 高渗状态易使细胞脱统能协助维持
2、机体的自稳性,但内分泌反应又可加水收缩,故对神经系统功能的损害作用,在急性缺重应激时的代谢紊乱。此外,在抢救过程中,纠正氧缺血情况下尤为严重,神经症状体征十分明显。体液酸碱失衡、渗透性脱水剂的应用、腹膜透析、肠表现有口渴、高热、黏膜干燥、头痛、嗜睡、易激惹、外营养等治疗手段采用较多,稍有不当也易造成医肢体震颤、腱反射亢进、肌张力增高、肌无力(肌电源性高渗性损害。近年对危重患儿的血渗透压、血异常)、脑膜刺激征、惊厥、昏迷、呼吸肌麻痹,晚期糖浓度监测发现,高渗血症的发生率大约为25%,可发生周围循环衰竭(见表1)。高血糖发生率大约为70%,其中肾功能衰竭、休克表1高渗血症血渗
3、透压水平与临床表现的关系及多脏器功能衰竭者更易发生。血浆渗透压水平(mmol/L)临床症状与体征1 危重患儿发生高渗血症的原因294～298 口渴(1)高渗性脱水:某些严重腹泻,大面积烧伤,299～313 黏膜干燥314～329 虚脱、皮肤苍白颅脑创伤及严重感染等可能导致的中枢性尿崩症、330 定向障碍哮喘持续状态、严重代酸、颅内高压以及人工机械350 呆滞、狂躁、昏迷通气不当等引起的过度呼吸或过度换气,均可使体312 高渗血症的诊断 高渗血症可分为:高钠性内液体丢失过多,发生高渗性脱水。(2)为纠正代高渗血症与高糖性高渗血症。酸,救治中过多给予碳酸氢钠。(3)应激原和损
4、伤31211 高钠性高渗血症 血浆渗透压的95%是因子强烈刺激所致胰岛素拮抗,导致高血糖和高糖+由电解质产生,而Na的渗透压几乎占总渗透压的性高渗血症。(4)纠正营养不良或需供给能量而使+一半,因此Na的变化对渗透压有着明显的影响。用10%或更高浓度的糖水或高渗鼻饲液。(5)使31212 高糖性高渗血症 糖的分子量大,不易随用高浓度糖腹膜透析液。(6)甘露醇等渗透性脱水意透过细胞膜进入细胞内液,在血糖不增高时,对剂和利尿剂使用不当导致失水多于失钠,尤其在肾渗透压的影响有限,但当血糖大幅度升高时则足以功能不全的患儿更易发生。引起血浆渗透压的相应改变。尿素虽能自由通过2 高渗
5、血症的病理生理细胞膜,但实验及临床均表明,快速输入尿素或血高渗血症的特点是在高渗状态的早期,细胞内尿素氮(BUN)增多时血浆渗透压也会升高。因液逸出至细胞外,使细胞外液的容量得到部分恢此,对高血糖或高尿素氮患儿,在计算血浆渗透压复,故容量往往改变不明显。如此时缺水状态仍不时,应将血糖和BUN产生的渗透压考虑在内。渗能及时纠正,进展下去即造成细胞内严重脱水,影+透压计算值=Na(1186mmol/L)+血糖(mmol/响细胞内代谢及生理功能,特别是脑细胞功能。若高渗状态发生速度过快,程度过强则造成颅内负压L)+BUN(mmol/L)。因此,当血钠>145mmol/增加,脑血
6、管受机械牵拉扭曲、撕裂引起硬脑膜下L,血浆渗透压一旦超过290mmol/L即可诊断高钠性高渗血症。血糖浓度>7mmol/L,血浆渗透血肿、脑实质片状、点状出血、软脑膜出血等颅内出压>290mmol/L,再结合有无引起高糖性高渗血血及血栓形成。颅内负压还可使血管扩张、血浆成分渗入硬膜下腔形成硬膜下水囊。因此,高渗状态症的病史和临床表现,即可诊断高糖性高渗血症。主要病理生理改变是体液容量的变化和高渗状态如无条件做血渗透压测定,可通过电解质浓度、血糖和尿素氮计算得出血渗透压,结合有无引起高渗血症的病史及高渗血症的临床表现,亦可识别。临 作者简介:许峰,男,教授,主任医师,小儿
7、急救专业。床上出现以下几种情况时应考虑本症并尽快监测小儿急救医学2004年10月第11卷第5期 PediatricEmergencyMedicine,Oct2004,Vol.11,No.5·279·电解质、血糖、血BUN、红细胞压积、乳酸、尿糖及量影响小,后者对血容量的影响则严重得多。开始尿渗透压。治疗时应使用等渗盐水,伴严重循环衰竭时还可以(1)重度脱水甚至休克患儿尿量仍较多,经常给予血浆、白蛋白及血管扩张剂,补液速度在恢复规补液等治疗循环状态无改善。循环功能早期宜快,一旦组织灌注充足,循环状态(2)原发病不能解释的进行性意
