肝外伤81例救治分析

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1、肝外伤81例救治分析【关键词】肝外伤；急救关键词肝外伤；急救肝脏是最易受损伤的腹部器官［1］,在腹部器官受损伤中的发生率超过脾破裂而居首位［1，2］,近年来肝外伤的病死率已大人降低［3］,但肝外伤的发生率确逐年上升，如何提高肝外伤救治成功率，对外科医生来说，仍然是一个挑战。2000年6月一2006年6月我院外科救治肝外伤81例，保守治疗32例，手术治疗49例，现报告如下。I资料与方法1.1一般资料本组81例，男59例，女22例，年龄8〜78岁，平均41.3岁。交通事故48例，建筑事故21例，棒击伤7例，刀伤3例，意外伤

2、2例。肝损伤分级：按AAST分级:I级伤9例，II级伤20例，III级伤37例，IV级伤13例，V级伤2例；VI级伤0例。单纯肝损伤51例，并发颅脑损伤17例，心胸伤3例，腹腔内其他损伤6例，其他伤13例。1.2治疗方法本组81例,保守治疗32例,手术治疗49例,其中缝合修补23例,清创性或不规则性肝切除19例，网膜填塞+缝合5例，止血纱布填塞1例，清创+纤维聚白胶喷涂1例。胆总管“T管”减压引流31例。2结果本组81例，治愈79例，保守治疗无死亡，其中1例保守中中转开放手术治疗。1例V级肝损伤并发心胸外伤的患者死于手

3、术台，1例V级肝损伤患者死于术后继发大出血。14例出现与肝外伤相关并发症：术后继发出血2例（包括1例死亡病例），肝脓肿1例，腹腔内感染4例，早期炎性肠梗阻3例，应激性消化道溃疡出血5例，切口感染2例。3讨论3.1肝外伤的诊断单纯川:外伤的诊断并不困难，有明确的外伤史，典型的症状和体征，腹腔内抽出不凝血和B超/CT的检查结果，诊断便可确立。但需耍注意的是，一旦并发有其他脏器的损伤，如肠穿孔、肠系膜破裂出血、膀胱破裂等，可造成漏诊或误诊。木组有2例初诊为肠系膜破裂和2例初诊为肠穿孔的病例，术中探杳时才确诊有肝损伤。肝外伤的

4、分级是対肝损伤的程度作出评估，目前我国多采用1994年美国创伤外科学会（AAST）提出的六级分级法［4］,对肝外伤的处理有指导意义。本组依据AAST分级，I+11级的29例全部保守治疗及III级3例（其屮1例屮转开腹），IV级1例保守治疗获得成功。3.2肝外伤的保守治疗近年來对肝脏外伤治疗的概念发生了转变，摒弄了见肝外伤就手术的观念，对一•些轻度损伤（I、II级）的患者采収了保守治疗。有作者报道对III、IV级肝外伤的保守治疗有相当高的成功率（94.4%）［5］。保守治疗的依据是：①诊断性腹穿阳性而行剖腹探查的肝外伤病

5、例，50%〜60%术中己自行停止出血［6,7］；后3周肝创而经纤维增生和二期愈合其强度己恢复正常，甚至超过正常肝［1］。治疗过程中的动态B超和CT动态观察是行非手术治疗时的有力保证。我们认为肝外伤时采用非手术治疗应该经过严格的选择，其条件包括：①患者血流动力学稳定；②无其他盂要手术处理的腹腔肌器并发伤；③B超、CT等评价川：损伤为3级以下；④B超和CT动态观察提示肝外伤伤情稳定或有进步;⑤有便利的手术条件；⑥因肝外伤木身所需输血量不超过800~1OOOmI；⑦24h内血红蛋口不低于8（）gZL,血细胞比容不低于（）.2

6、5。对不符合以上标准的患者或肝损伤评级不明确的患者，我们认为应及时选择手术治疗，以免延•误手术时机。3.3肝外伤的手术治疗肝外伤的手术治疗一般分简单术式（主要是肝裂伤的缝合）和复杂术式，肝裂伤缝合修补法在肝外伤手术处理中仍是重要地位，适用于单纯肝裂伤的患者，但对于肝实质深在的、广泛的裂伤，仅作肝表层的对拢缝合会留有死腔，造成肝内继发性人血肿形式、胆痿形成或脓肿等并发症，充分暴露肝损伤创面或扩创，能达到对失活肝组织清创和对管道系统进行完全结扎。我们主张对于局部肝组织毁损严重的，应行不规则肝切除或淸创性肝切除术，规则性肝切

7、除因扩人手术范围增加手术时间，增加患者危险，故不主张采川。对丁广泛的肝包膜下血肿或肝包膜撕脱伤，或者出现凝血障碍时，纱布填塞可作为挽救患者生命的权宜之计，但不是常规应用。不能控制的出血是肝外伤患者早期死亡的最主要原因，术中迅速阻断肝十二指肠韧带中入肝血流，沿肝内血管的方向用指斥法折断及分离止常的肝组织，直达出血的血管处，然后在直视下结扎出血之动脉，可达到彻底止血的目的。据报告肝血流阻断吋间达到lh是为安全吋限[8]。对于广泛的、深在的川:损伤我们认为在胆总管放置T管是为必要，--是观察川:内胆道是否有出血，二是减轻胆道

8、压力，有利于肝创而胆管的修复，防止胆痿发生，本组病例中，置T管引流37例，无一例发牛胆漏。至于是否每例都要放置T管尚待讨论，我们认为IV级以上肝外伤匀应放置T管引流。腹腔镜和导管介入应用为肝外伤的治疗开辟了新的途径，但要严格选择适应证。基层医院更应慎重。总之，肝外伤的救治比较复杂，应针对每一例患者采取个体化治疗，抢救生命，减少并发