老年人调脂治疗预防卒中的思考

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1、老年人调脂治疗预防卒中的思考随着临床经验和循证证据的积累，血脂干预已成为卒中预防的热点。在2007年的《中国脑血管病防治指南》中，血脂界常被列为卒中危险因素，《中华内科杂，忐》也发表了《他汀类预防缺血性卒中/矩衙性脑缺血发作专家建议》。尽管卒中患者以老年居多，但目前仍缺乏针对老年人群调脂预防卒中的前瞻性大规模随机对照的临床试验或专题研究。老年人有其特殊的病理牛理特点，其调脂策略值得我们深入思考。循证医学证据凸显调脂在卒中预防中的地位流行病学研究农明，多种血脂指标和卒中风险有叽确的相关性，提示全面调

2、脂可能更好地预防卒中的发牛。降低总胆固醇(TC)和低密度脂蛋白月II固醇(LDLC)水平均可有效降低缺血性卒中风险。高密度脂蛋口胆固醇(HDL-C)水平较低者，发生缺血性卒中的风险显苦增高。高甘油三酯(TG)和动脉粥样硬化指数也是缺血性卒中的独立危险因索。血脂干预预阴卒中的益处已得到大量循证医学证据的支持。一项纳入26项调脂研究(共97981例患者)的荟萃分析表明,他汀调脂可降低卒中风险21%(P<0.01)。ASCOT-LLA.CARDS>HPS等研究证实,对于高血压、糖尿病、冠心病等高危患者,

3、他汀治疗均可显若降低卒中风险(表)。除上述研究外,JUPITER研究证实，对C反应蛋白(CRP)升高、血脂正常且无心脑血管病史的“健康人”使用他汀进行-•级预防，亦能显若减少卒中发生。JUPITER研究证实了慢性炎症在动脉粥样硕化性疾病中的重要地位，从该研究设计理念及其结果看，他汀的降脂外作用，尤其是降低CRP的抗炎作用将可能成为以厉的研究热点Z—。SPARCL研究证实，他汀治疗在卒中二级预防上也有重要价值，能有效预防缺血性卒中复发。中国冠心病二级预防研究(CCSPS)老年亚组结果表明，以犬然他汀

4、成分为主的中成药血脂康可显菲减少卒中事件44.1%。老年调脂应重视用药安全性他汀类药物安全性始终被临床医师和研发机构高度重视。西立伐他汀的退市和升HDL药物(torcetrapib)研发的终止，都与药物安全性有关。老年人的病理生理特点有其特殊性，如肝、肾等重要器官功能储备下降，某些伴发疾病可能诱发器官功能减退；常合川多种药物，易发生药物相互作川；药物代谢速度发生变化且容易发生不良反应等。横纹肌溶解是他汀类药物放严重的不良反应Z—，我国近年來报道的此类反应主要发T60岁以上老年人，说明对老年患者使用

5、他汀应尤其重视安全性。他汀剂量加大会增强降脂幅度，但也同时增加不良反应，因此不宜片而追求疗效而过度增人他汀剂量。研究表明，亚洲人TC<180mg/dl时死广相对风险升高，提示过度降脂可能带来安全性问题。此外，流行病学研究表明，TC〈160mg/dl时出血性卒中死亡风险增加。SPARCL研究表明，使用强化他汀治疗可使脑出血风险增高，伴中度以上高血压并有出血性卒中史的男性患者出血风险尤高，并且这-风险随年龄增加而增加。流行病学研究表明，中国老年高脂血症患者"TC水平多在200〜239mg/dl,屈于边

6、缘性升高。从安全性和有效性综合考虑，除极高危患者需强化调脂外，人部分中国老年患者接受较温和的调脂治疗即可有效达标并安全获益。老年调脂预防卒中宜适度预防卒中的调脂治疗H标应设在何种水平，尚需进一步证据支持，但肯定不是LDL-C越低越好。分析ENHANCE、CORONA、GISSI-HF和SEAS这四项研究的结果，研究组与对照组间LDL-C水平的差异达到17犷61%,但在临床终点事件方面并没有显著变化，提示LDLC降低并不等同于临床事件的减少。冃前国内外相关指南或共识提岀的血脂11标值是根据现有临床证

7、据而制定的，所以在临床上调脂达标就可在安全的前提下获得临床益处，对老年患者尤其如此。在初始治疗实现血脂达标后，可以尝试使用小剂虽他汀作维持治疗，并定期复査血脂，必要时调整药物剂量以维持血脂持续稳定达标。2007年版《中国成人血脂界常防治指南》强调，应根据患者血I.D1厂C或TC水平与H标值间的差距，考虑不同药物的特点(作用强度、安全性和药物相互作用)及患者具体条件，选择合适的他汀类药物。表调脂治疗预防卒中事件发生的疗效显著图CCSPS老年亚组临床事件获益情况(血脂康0.6g每日2次)血脂康安全调脂

8、多机制综合获益冇关研究提示，血脂康调脂具冇全面、适度的特点，能调节与卒中风险相关的多种血脂指标，如TC、LDI厂C、HDL-C、TG和TC/HDI厂C比值等。血脂康含冇13种天然他汀，并冇不饱和脂肪酸、丫-氨基丁酸、黄酮类物质、麦角笛醇、生物碱、多种氨基酸和微量元素等成分，可通过不同机制发挥多种调脂外冇益作用，更好地防治动脉粥样硬化。发表在《中华心血管病杂志》、《中华内科杂志》、《循环》(Circulation)、《动脉粥样駛化》(Atherosclerosis)等国内外期刊的多项