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1、术后患者抗血小板治疗的药学监护摘要：冃的:探讨临床药师参与抗血小板药物治疗的作用，以优化抗血小板药物治疗方案。方法:临床药师参与2例抗血小板治疗方案的分析，基于现有的指南和临床研究，考虑用药经济性，制定个体化抗血小板治疗方案。结果:临床药师基于循证证据，结合患者的具体情况，参与制定药物治疗方案可以提高药物治疗水平。结论:临床药师积极开展药学监护，优化抗血小板治疗方案，有利于用药有效性、经济性及妥全性。关键词:抗血小板治疗;氯毗格雷;替格瑞洛;临床药师;药学监护冠心病是我国的常见病、多发病，随着冠脉介入技术的提高，接受经皮尅脉介入治疗(
2、percutaneouscoronaryintervention,PCI)的患者数量也持续增加［1］。抗血小板治疗是PCI患者二级预防的基石，常规方案为阿司匹林合用氯卩比格雷［2］。随着替格瑞洛在国内的上市，临床开始使用替格瑞洛代替氯毗格雷抗血小板治疗。本文通过分析2例PCI术后含替格瑞洛的抗血小板治疗方案，结合循证证据，探讨临床药师如何参与抗血小板治疗方案的选择。1病例一1・1病例概况患者，女，61岁，因“间断胸痛1年半”于2016年1月25口入院。1年半前患者无明显诱因于静息状态下出现突发胸痛，为心前区钝痛，较剧烈，放射至左肩，伴
3、大汗，呈持续性，就诊我院急诊考虑“急性下壁正后壁心肌梗死”，左回旋支(LCX)植入2枚支架，择期干预右冠，确诊诊断为“急性下壁正后壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能KillipI级、高脂血症、脑梗死、缺铁性贫血”,抗血小板方案为阿司匹林(lOOmg,qd)合用氯毗格雷(75mg,qd)。1年前患者活动时再次出现胸骨后疼痛，伴背部放射痛，伴意识丧失，呈持续性,约半小时后意识恢复。就诊于我院急诊，考虑“急性下后侧壁心肌梗死”，可见支架内血栓形成，予再通，入院后便潜血阳性，血红蛋白稳定在72〜77g-L-l间，消化道出血不除外。考
4、虑阿司匹林胃肠道出血风险比氯毗格雷高，暂停阿司匹林，给予注射用泮托拉卩坐钠40mg,bid抑酸治疗，抗血小板方案调整为氯毗格雷(75mg,qd)和四洛他卩坐(100mg,bid)。半年前，在我院行冠脉造影显示右冠状动脉近端(RCAp)80%阶段性狭窄，但患者家属拒绝植入支架，抗血小板方案为氯毗格雷(75mg,qd)合用西洛他哇(50mg,bid)°近半年来，患者仍间断出现胸痛胸闷等症状，此次为植入支架再次入院。入院体检:T36・4°C,P79次/min,R14次/min,BP115/58mmIlgo冠状动脉造影结果显示双支病变，左回旋
5、支近端(LCXp)可见50%节段性狭窄；RCAp可见90%局限性狭窄。入院诊断:①冠心病，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架植入术后状态;②高脂血症;③脑梗死;④缺铁性贫血。入院后完善相关检查，于入院第4天行择期冠脉造影术，于RCA植入一枚支架。入院后给予氯卩比格雷和西洛他卩坐抗血小板治疗，瑞舒伐他汀降脂治疗，美托洛尔抗心肌缺血治疗，琥珀酸亚铁治疗缺铁性贫血。入院后第2天便潜血阳性，但未见便红细胞，入院后第3天和第4天便潜血为阴性。入院后第5天，抗血小板方案调整为阿司匹林合用替格瑞洛，同时加用泮托拉哇预防胃肠道出血。2016年2月4日，患者
6、胸痛较前明显改善，准予出院，出院带药为阿司兀林(lOOmg,qd)、替格瑞洛(90mg,bid)、瑞舒伐他汀(lOmg,qd)、美托洛尔(12.5mg,bid)琥珀酸亚铁(lOOmg,tid)、泮托拉卩坐(20mg,bid)及单硝酸异山梨酯(20mg,bicl)o阿司匹林合用替格瑞洛至少1年，之后终身服用阿司匹林;如无禁忌，瑞舒伐他汀和美托洛尔应长期坚持终身服用；门诊复查决定是否继续服用琥珀酸亚铁、泮托拉哇和单硝酸异山梨酯。1.2药学监护患者1年半前发生急性下壁正后壁心肌梗死，之后服用阿司匹林和氯毗格雷抗血小板治疗；1年前发生急性下后
7、侧壁心肌梗死，因怀疑消化道出血，抗血小板方案调整为氯毗格雷合用四洛他呼;半年前冠脉造影显示RCApSO%阶段性狭窄，抗血小板方案仍为氯毗格雷合用西洛他卩坐。患者频发心血管事件，考虑抗血小板治疗不足，氯毗格雷对该患者的治疗效果不佳。尽管该患者消化道出血风险较高，综合再发心血管事件与胃肠道出血的利弊平衡，药师建议以预防再发心血管事件为主。对于氯毗格雷临床效果不佳的患者，共识推荐替格瑞洛代替氯毗格雷［3］,所以药师建议该患者的抗血小板方案调整为阿司匹林合用替格瑞洛。由于该患者胃肠道出血风险较高，基于指南建议患者出院后坚持长期服用泮托拉哩预防
8、胃肠道溃疡岀血［4］。2病例二2・1病例概况患者，男，63岁，因“反复呕吐咖啡色胃内容物伴黑便1日”于2016年6月29日入院。患者3刀前确诊为不稳定性心绞痛，于RCA及LCX各植入2枚支架,支架术后规律服用阿司匹林(1
