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1、术后患者抗血小板治疗的药学监护摘要：冃的:探讨临床药师参与抗血小板药物治疗的作用，以优化抗血小板药物治疗方案。方法:临床药师参与2例抗血小板治疗方案的分析，基于现有的指南和临床研究，考虑用药经济性，制定个体化抗血小板治疗方案。结果:临床药师基于循证证据，结合患者的具体情况，参与制定药物治疗方案可以提高药物治疗水平。结论:临床药师积极开展药学监护，优化抗血小板治疗方案，有利于用药有效性、经济性及安全性。关键词:抗血小板治疗；氯毗格雷;替格瑞洛;临床药师；药学监护冠心病是我国的常见病、多发病，随着冠
2、脉介入技术的提高，接受经皮冠脉介入治疗(percutaneouscoronaryintervention,PCI)的患者数量也持续增加［1］。抗血小板治疗是PCT患者二级预防的基石，常规方案为阿司匹林合用氯毗格雷［2］。随着替格瑞洛在国内的上市，临床开始使用替格瑞洛代替氯毗格雷抗血小板治疗。本文通过分析2例PCI术后含替格瑞洛的抗血小板治疗方案，结合循证证据，探讨临床药师如何参与抗血小板治疗方案的选择。1病例一1・1病例概况患者，女，61岁，因“间断胸痛1年半”于2016年1月25日入院。1年半
3、前患者无明显诱因于静息状态下出现突发胸痛，为心前区钝痛，较剧烈，放射至左肩，伴大汗，呈持续性，就诊我院急诊考虑“急性下壁正后壁心肌梗死”，左回旋支(LCX)植入2枚支架，择期干预右冠，确诊诊断为“急性下壁正后壁心肌梗死、冠状动脉粥样硬化性心脏病、心功能Killip【级、高脂血症、脑梗死、缺铁性贫血”,抗血小板方案为阿司匹林(100mg,qd)合用氯毗格雷(75mg,qd)。1年前患者活动时再次出现胸骨后疼痛，伴背部放射痛，伴意识丧失，呈持续性,约半小时后意识恢复。就诊于我院急诊，考虑“急性下后侧
4、壁心肌梗死”，可见支架内血栓形成，予再通，入院后便潜血阳性，血红蛋白稳定在72〜77g・L—1间，消化道出血不除外。考虑阿司匹林胃肠道出血风险比氯毗格雷高，暂停阿司匹林，给予注射用泮托拉啾钠40mg,bid抑酸治疗，抗血小板方案调整为氯毗格雷(75mg,qd)和西洛他®(100mg,bid)。半年前，在我院行冠脉造影显示右冠状动脉近端(RCAp)80%阶段性狭窄，但患者家属拒绝植入支架，抗血小板方案为氯毗格雷(75mg,qd)合用西洛他®(50mg,bid)。近半年来，患者仍间断出现胸痛胸闷等症
5、状，此次为植入支架再次入院。入院体检:T36.4°C,P79次/min,R14次/min,BP115/58mmHgo冠状动脉造影结果显示双支病变，左回旋支近端(LCXp)可见50%节段性狭窄；RCAp可见90%局限性狭窄。入院诊断:①冠心病，陈旧性心肌梗死，冠状动脉支架植入术后状态;②高脂血症;③脑梗死；④缺铁性贫血。入院后完善相关检查，于入院第4天行择期冠脉造影术，于RCA植入一枚支架。入院后给予氯毗格雷和西洛他呼抗血小板治疗，瑞舒伐他汀降脂治疗，美托洛尔抗心肌缺血治疗，琥珀酸亚铁治疗缺铁性戏
6、血。入院后第2天便潜血阳性，但未见便红细胞，入院后第3天和第4天便潜血为阴性。入院后第5天，抗血小板方案调整为阿司匹林合用替格瑞洛，同时加用泮托拉哇预防胃肠道出血。2016年2月4日，患者胸痛较前明显改善，准予出院，出院带药为阿司匹林(lOOmg,qd)、替格瑞洛(90mg,bid)、瑞舒伐他汀(lOmg,qd)、美托洛尔(12.<5mg,bid)>琥珀酸亚铁(lOOmg,tid)、泮托拉®(20mg,bid)及单硝酸异山梨酯(20mg,bid)o阿司匹林合用替格瑞洛至少1年，之后终身服用阿司匹
7、林;如无禁忌，瑞舒伐他汀和美托洛尔应长期坚持终身服用；门诊复查决定是否继续服用琥珀酸亚铁、泮托拉哇和单硝酸异山梨酯。1.2药学监护患者1年半前发生急性下壁正后壁心肌梗死，之后服用阿司匹林和氯毗格雷抗血小板治疗；1年前发生急性下后侧壁心肌梗死，因怀疑消化道出血，抗血小板方案调整为氯毗格雷合用西洛他醴;半年前冠脉造影显示RCApSO%阶段性狭窄，抗血小板方案仍为氯卩比格雷合用西洛他哇。患者频发心血管事件，考虑抗血小板治疗不足，氯毗格雷对该患者的治疗效果不佳。尽管该患者消化道出血风险较高，综合再发心血
8、管事件与胃肠道出血的利弊平衡，药师建议以预防再发心血管事件为主。对于氯毗格雷临床效果不佳的患者，共识推荐替格瑞洛代替氯毗格雷［3］,所以药师建议该患者的抗血小板方案调整为阿司匹林合用替格瑞洛。由于该患者胃肠道出血风险较高，基于指南建议患者出院后坚持长期服用泮托拉啾预防胃肠道溃疡出血［4］。2病例二2.1病例概况患者，男，63岁，因“反复呕吐咖啡色胃内容物伴黑便1日”于2016年6月29日入院。患者3月前确诊为不稳定性心绞痛，于RCA及LCX各植入2枚支架,支架术后规律服用阿司匹林(lOOmg,q
