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1、冠心病左主干病变的介入治疗左主干病变的介入治疗%1.左主干病变的分类和解剖特点左主干病变是指冠状动脉造影左主干狭窄程度250%的病变，占冠脉造影病例的2.5%〜10%。根据Ellis和Miketic等提出的供血分类，可将左主干病变分为有保护（存在通畅血管桥或自身右向左的良好侧枝循环）与无保护（不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环）两种类型。Kelly等的研究显示，与有保护的左主干病变相比，无保护的左主干病变支架置入术的1年生存率更低（72%vs95%）,主要不良临床事件更多（49%vs25%,P=0.005）。德国MiketicS等的PTCA注册资料显示，无保护与有保护左主干病变经皮球囊
2、成形术（PTCA）的操作相关死亡率分别为9.1%.4.8%和0.5%。因而，两者治疗原则截然不同。也有学者根据病变部位将左主干病变分为开口（近端1/3）、中段（或体部，中1/3）和远段（包括分叉）病变。根据MarcoJ的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段的分别占41.9%,21.1%和37.0%；而ParkSJ等的研究显示，左主干病变狭窄部位在开口、中段和远段的分别占26%,19%和55%。ReigJ等通过对100个人体尸解心脏（平均年龄63±19岁）进行研究发现：左主干平均长度10.80土5.52（2~23）mm,左主干中点的平均腔径为4.86±0.80mm,左主干开口与中
3、点的平均腔径无差异。而MaeharaA等对87例经冠脉造影发现的左主干病变进行IVUS研究发现:左主干平均造影参考血管直径为3.9±0.8mm,IVUS估测的左主干平均长度为9.5±4.7mmo%1.左主干病变的介入治疗1988年，ACC/AHA的《经皮腔内冠状动脉成形术的指南》屮将左主干病变列为PTCA的禁忌证；2001年，ACC/AHA有关冠脉介入治疗（PCI）的指南中仍将适合CABG的严重左主干病变作为PCI的III类适应证（证据等级B）,在金属裸支架时代，冠脉搭桥（CABG）仍被认为是左主干病变的首选治疗。2004年，欧洲心脏病学会（ESC）有关PCI的指南仍将左主干病变列为DE
4、S的Ilb/C适应证。由于已明确证实CABG能改善左主干病变患者的预后，CABG仍应作为其首选治疗；对于高危无保护左主干病变患者，只有在没有其他血运重建治疗选项时才可以选择支架置入术。2005年，《美国经皮冠状动脉介入治疗指南》修订版建议接受无保护左主干病变的患者,可以考虑在PCI术后2~6月进行冠脉造影随访,Ila类指证,C级证据级别。在裸支架时代，MarcoJ报告的左主干病变支架术后的再狭窄率为9.5%〜34%,这与ParkSJ（20.6%）、DeLezo（34%）等人的数据相似。在药物洗脱支架（DES）时代,Arampatzis等报告了RESEARCH注册中的31例使用雷帕霉素洗脱
5、支架（SES）的左主干病变患者，结果表明，在左主干病变使用DES安全有效，出院后不良事件发生率极低。在4例住院死亡患者中，3例为急性心肌梗死合并心源性休克，27例患者平均随访5.1±1.8个月，无1例死亡oChieffo等报告了43例复杂无保护左主干病变（开口3例，中段4例，远段37例，其中29例累及分叉，8例累及三分叉）植入SES的效果。随访至第6个月，有2例（5%）患者死亡，1例非致死性心肌梗死，9例（23%）因再狭窄接受靶病变血运重建。SES的支架再狭窄主要见于远段病变和糖尿病患者。糖尿病患者靶病变血运重建率仍高达71%0Park等研究了SES处理LM病变的疗效，其中149例患者置
6、入SES,121例置入BMS,两组手术成功率为100%,SES组总的再狭窄率为7.9%,BMS组为30%,6个月BMS组TLR为19.8%,SES组为3.1%o另外对于左主干分叉病变的亚组分析，SES组再狭窄率为11.6%(主支再狭窄率为2.3%,边支为8%),BMS组再狭窄率为35.7%(主支再狭窄率为26.2%,边支为28.6%)。ChieffoA等在另一篇文献中报告的药物洗脱支架处理LM病变6个月的再狭窄率为18.8%,裸支架的再狭窄率为30.6%o左心室功能对无保护左主干病变支架术的风险评价Ellis等的多中心注册资料显示，左室射血分数(LVEF)上40%和<40%的无保护左主干
7、患者支架术后的住院生存率分别为98%和67%,9月无事件牛存率分别为86土5%和22±12%0TanWA等发表的279例ULTIMA随访结果显示，预测无保护左主干病变PCI住院与随访期间全因死亡的主要因素包括：LVEFW30%(HR4.21,95%Cl2.27-7.81,P=0.001)>3〜4级二尖瓣反流(HR3.66,95%Cl1.61-8.30,P=0.001)>心肌梗死伴心源性休克(HR3.56,95%Cl1.73-7.34
