左主干病变的介入治疗

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1、左主干病变的介入治疗首都医科大学附属北京安贞医院吕树铮教授学习要点明确左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症；掌握左主干病变的评价方法；学习左主干病变介入治疗的技巧。LM病变的概念左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。LM病变的特点更多的纤维组织；更大的弹性回缩力。LM病变分类按部位分为：开口；干段/体部；末段。按侧支情况分为：有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧支循环；无保护左主干病变：指不存在上述的移植血管桥

2、和自身的侧支循环。分类－－按部位分类－－按侧枝有保护左主干病变无保护左主干病变无保护左主干（ULMCA）病变的特点无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维；左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点；左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征；开口病变及分叉病变比例较高。ULMCA不同治疗方法的临床疗效评价冠状动脉旁路移植术（CABG）八十年代

3、初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为ULMCA病人的首选治疗手段；与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。单纯球囊成形术（PTCA）一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCA术的良好适应症；研究结果表明单纯球囊成形术早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差；美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌症。单纯球囊成形术（PTCA）Keefe等于1989年报道127例ULMCA病人的近期和远期疗效，其中33例择期的ULMCA病人术中死亡率为9.1%，随访20

4、个月的死亡率达65%，表明其早期死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差。冠脉内支架术无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率；研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率；多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄>75岁；LVEF<40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病。左主干病变PCI：PTCA、BMS与DES评价PTCA－左主干病变为P

5、TCA的禁忌证；BMS－适合CABG的严重左主干病变为PCI的Ⅲ类适应证；DES－左主干病变仍应首选CABG，高危无保护左主干只有在没有其他治疗选项时才能选择DES（Ⅱa/C）。左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南指南临床/重建方式适应证/证据2001ACC/AHAPCI指南SAPUA/NSTEMIIII/B2002ACC/AHAUA/NSTEMI适合CABG者不适合CABG者III/BIIb/C2002ACC/AHAStable-CAD不适合CABG者适合CABG者IIb/CIII/B2004ACC/AHA

6、STEMI急诊CABG－年龄大于75岁者－年龄小于75岁者－心梗后择期CABGIIa/BI/BI/A2005ESCPCI不适合CABG者置入DESIIb/CIIa/C实践－DESinLMRegistries作者ParkChieffoValgimigli例数1028595(12例心源性休克)入选标准适合的解剖适合的解剖&CABG禁忌与外科医生协商排除标准EF<40%；AMIAMI连续入选择期/急诊择期择期择期&急诊EF(%)60.451.141无保护比例(%)10010084开口&体部/分叉(%)29/7119/813

7、5/65院内事件－心源性死亡(%)0010.5－支架血栓(%)0----0－QMI(%)004长期随访时间1年6月16月－心源性死亡(%)03.510.5－MI(%)014－TLR(%)214.16(均为分叉病变）－无事件生存率(%)9875.376实践－ACC-NCDRP<0.0001P<0.00012002至2004年美国无保护LM；N=32562CatheterCardiovascInterv.2006;68:867-872实践－SYNTAXEurJCardiothoracSurg.2006;29:486-49

8、1104个中心04年3个月中3VD&LM；N=12072LMPCI所面临的问题缺乏RCT研究；缺乏长期随访结果；LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）；器材受限（大直径的支架）；……左主干病变介入治疗的适应症和禁忌症有保护左主干病变有保护左主干病变由于存在桥血管或侧支血管的保护，其介入治疗适应症和禁忌症等同于其它非左主干病变。无