左主干病变的介入治疗

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1、左主干病变的介入治疗1卫生部心血管疾病介入诊疗技术培训教材冠心病分册第二版LM病变的概念左主干病变是指左冠状动脉主干的病变，通常由动脉粥样硬化、多发大动脉炎、纵隔放疗或医源性所致。2LM病变分类按部位分为：开口干段/体部末段按侧枝情况分为：有保护主干病变：指以前经冠脉移植搭至左冠脉一支或多支主干的通畅血管桥或自身存在右向左的良好侧枝循环无保护左主干病变：指不存在上述移植血管桥和自身的侧枝循环3分类－－按部位4分类－－按侧枝5有保护左主干病变6无保护左主干病变7无保护左主干（ULMCA）病变的特点无保护左主干血流被阻断，后果严重，将易出现严重的心肌缺血并发症，如室颤、心脏骤停或心源性休克

2、；主干开口病变斑块多延续至主动脉壁，具备所有开口病变的特点，富含弹性纤维；左主干远端病变，即三分叉（左主干、前降支及回旋支）病变，具备所有分叉病变的特点；左主干病变具有血管腔径较大、病变长度较短及较少扭曲的特征；开口病变及分叉病变比例较高。8ULMCA不同治疗方法的临床疗效评价9冠状动脉旁路移植术（CABG）八十年代初，冠脉搭桥术以其显著改善病人的生存率而成为ULMCA病人的首选治疗手段；与药物治疗相比，明显降低无保护左主干病变病人的死亡率。10单纯球囊成形术（PTCA）一般认为，ULMCA病变以其管腔大、短病变及少扭曲等特征应是PTCA术的良好适应症；研究结果表明单纯球囊成形术早期

3、死亡率高、操作并发症较多、远期预后较差；美国心脏学会将无保护左主干病变指定为球囊成形术的绝对禁忌症。11FirstPCIofLeftMainintheWorldGruntzigA.TransuminaldilationofCoronary-arterystenosis.Lancet1978;1:26312冠脉内支架术无保护左主干病变选择性支架术可以减少球囊扩张后血管急性闭塞的危险性、增加术后即刻获得管径且降低再狭窄率；研究显示介入治疗在多数情况下可达到CABG同样的效果，药物洗脱支架的出现明显的降低了介入术后再狭窄率和靶血管重建率；多项研究结果表明，外科搭桥高风险病人的支架术后死亡率明

4、显高于外科低风险病人。外科高风险病人：年龄>75岁；LVEF<40%；肾功能衰竭；阻塞性肺病。13左主干病变PCI：ACC/AHA/ESC指南指南临床/重建方式适应证/证据2001ACC/AHAPCI指南SAPUA/NSTEMIIII/B2002ACC/AHAUA/NSTEMI适合CABG者不适合CABG者III/BIIb/C2002ACC/AHAStable-CAD不适合CABG者适合CABG者IIb/CIII/B2004ACC/AHASTEMI急诊CABG－年龄大于75岁者－年龄小于75岁者－心梗后择期CABGIIa/BI/BI/A2010ESCPCI不适合CABG者置入DES冠状

5、动脉syntax中低危者IIa/BIIa/B14实践－DESinLMRegistries作者ParkChieffoValgimigli例数1028595(12例心源性休克)入选标准适合的解剖适合的解剖&CABG禁忌与外科医生协商排除标准EF<40%；AMIAMI连续入选择期/急诊择期择期择期&急诊EF(%)60.451.141无保护比例(%)10010084开口&体部/分叉(%)29/7119/8135/65院内事件－心源性死亡(%)0010.5－支架血栓(%)0----0－QMI(%)004长期随访时间1年6月16月－心源性死亡(%)03.510.5－MI(%)014－TLR(%)2

6、14.16(均为分叉病变）－无事件生存率(%)9875.37615左主干：BMSvsCABGSeungetal.NEJM2008；358.1-12在这一大型左主干对照研究中，两组死亡、联合安全终点事件发生率无明显差别，但BMS组TVR发生率高于CABG组16左主干：DESvsCABGSeungetal.NEJM2008；358.1-12同BMS组相似，DES组死亡、联合安全终点事件发生率与CABG组无明显差别；DES组TVR发生率较BMS组有所降低，但仍高于CABG组。17ClinicalOutcomesupto4yearsLMSubsetAll-CauseDeathCVAMyoca

7、rdialInfarctionAll-CauseDeath/CVA/MICABG(N=348)TAXUS(N=357)18LMPCI所面临的问题缺乏对于PCI适应症的有效甄别工具；LM分叉病变PCI效果不满意（LCX开口再狭窄率高）；器材受限（大直径的支架）；……19Syntax:goodpredictiveabilityinthePCIscenario,whilepoorinCABGscenarioClinicalOutcomes(Comp