中国结算深圳分公司证券质押业务表单-中国证券登记结算有限责任公司

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1、中国结算深圳分公司证券质押业务表单证券质押登记申请表质押合同签订日年月日配股是否一并质押□是□否质权人姓名/全称经办人姓名及联系电话出质人及质押信息出质人1姓名/全称身份证明文件号码经办人姓名及联系电话序号证券账户证券简称及代码股份性质托管单元申请质押数量大写：小写：出质人2姓名/全称身份证明文件号码经办人姓名及联系电话序号证券账户证券简称及代码股份性质托管单元申请质押数量大写：小写：邮寄信息是否邮寄□是□否收件人姓名及联系电话邮寄地址及邮政编码申请人声明：1、本质押双方保证其所提供的质押合同等申请材料真实、准确、完整、合法，以及证券质押行为、内容、程序符合法律、行政法规

2、、部门规章和证券登记结算业务规则等有关规定。因质押合同等申请材料内容违法、违规及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质押双方承担，与中国证券登记结算有限责任公司深圳分公司（以下简称“中国结算深圳分公司”）及代理质押登记业务的证券公司无关。2、本次质押的质物包括本次申请的相应数量的证券及该部分证券自合同签订日至质押登记日的送股（含公积金转增股）、在质押登记有效期内的送股（含公积金转增股）、通过中国结算深圳分公司发放的现金红利或债券利息。3、本质押双方已经知道并同意：本次证券质押登记的期限按国家有关法律、行政法规及部门规章的规定执行；主合同及质押合同中有关条款与本声明2的内容有

3、不同的，以声明2为准。4、本次质押的质物为有限售条件证券的，本质押双方声明已知晓质物处于限售期间，并承诺因质物如属法律规定的不得转让情形导致质押登记无效而产生的法律责任由本质押双方承担，与中国结算深圳分公司及代理质押登记业务的证券公司无关。出质人（签章）质权人（签章）法定代表人或授权代表（签章）法定代表人或授权代表（签章）经办人（签字）经办人（签字）年月日年月日注：1、出质人栏位请根据实际出质人情况自行调配人数和账户数。2、“股份性质”是指证券是“无限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。3、证券数量单位：股票为“股”，基金为“份”，债券为“元”。务中国证券登记结算有

4、限责任公司深圳分公司监制证券质押登记解除申请表则一换权人出质人及解除证血元单t■托大写：小写：否□是□夯质押信元单管托一息-t大写：小写：否□是□WP寄信息寄邮否是否□是□-■一一yTn*1、厶”13H提注发续r)日啓并朋护况处年乂n‘JZX)/律证任瞄章或字法蚩押刻堀签人签^□r匚vln、3V/(Xz(x符一、輛初嵋人代人序确括算据权定办程准包结«质法经旷真供券结己尔料仮轨证滋鄧仪讯责帽国说押彭供律U中司质紆提法濒过確券怡所切W通唏证射，一解・E#除拜定的◎股询解踊规起冷增m次牡关引弘哦翔本靱有因剧金溺止縊等原翔积m终他则他彌公瞬或又釦的“股息沖办••豺业人豁送利钦续

5、明肪算权碱的券P+继声才结质才内债女择人」记本2.期或久选请登或效利位申券误有红栏注：1、出质人栏位请根据实际出质人情况自行调配人数和账户数。2、“股份性质”是指证券是“无限售流通股”/“限售流通股”/“非流通股”。3、证券数量单位：股票为“股”，基金为“份”，债券为“元”。表三:M权人亠B质人及部以元单<■托刀解除证券质押信息亠否□是□否□是□元单管托否□是□否□是□叩寄信息否□是□赞的同?o栏)日口”J力励主续则(月谀或0*)麴处年符氏登股“—、日z(x程上质一艮•霰少一请宀卻奋减一,1内先胎一缴押般本份券严)日竭供就铀砒券—月解所肚则花后除舷处年<1Z5zr—/

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7、）股（小写）股的质押/解除质押）登记手续。受托人为办理上述事项所实施的法律行为和签署的一切有关文件我单位均予以承认。授权单位（盖章）:法定代衣人:（签名盖章）