中国结算深圳分公司证券质押业务表单

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1、中国结算深圳分公司证券质押业务表单证券质押登记申请表质权人身份信息质权人名称证券账户（选填）身份证件类型□营业执照□中国居民身份证□身份证件号码出质人及质押证券信息出质人名称序号证券账户证券代码证券简称托管单元证券类别质押证券数量123质押合同信息质押合同编号融资期限年月日-年月日融资金额元融资利率%（年利率）融资投向（单选）□生产经营□补充流动资金□股权性投资□债权类投资□不动产类投资□二级市场证券交易□偿还债务□个人消费□其他风险管理信息预警线%平仓线%质押双方声明：（1）本质押双方保证上述信息及所提供的质押合同等材料真实、准确、完整、合法，本次证券质押行为、内容、程序符合法律、行政法规、

2、部门规章和证券登记结算业务规则等有关规定。因质押合同等申请材料内容违法、违规及其他原因产生的纠纷和法律责任，由本质押双方承担，与中国证券登记结算有限责任公司及代理质押登记业务的证券公司无关。（2）本次质押的质物包括出质的证券及该部分证券在质押登记有效期内的送股（含公积金转增股）、通过中国证券登记结算有限责任公司发放的现金红利或债券利息。本次证券质押登记不设具体期限，解除质押登记需由质权人申请办理。如双方主合同及质押合同中的约定与前述声明不符的，以前述声明为准。（3）如本次质押证券为有限售条件证券的，质押双方已知晓质押证券处于限售期间，如质押证券属法律规定不得转让情形而导致质押登记被法院认定无效

3、的，相关法律责任与中国证券登记结算有限责任公司及代理质押登记业务的证券公司无关。（4）如本次质押证券为国有股东持有的，质押双方已按照规定在出质人所属省级以上国有资产管理部门备案，且质权人同意接受该笔证券质押。出质人（签章）：法定代表人或授权代表（签章）：经办人：联系电话：年月日质权人（签章）：法定代表人或授权代表（签章）：经办人：联系电话：年月日注：证券数量单位：股票为“股”，基金为“份”，上海市场债券为“元（面值）”、深圳市场债券“张”。13填表说明1、关于质权人“身份证件类型”，自然人可根据情况填写：中国居民身份证、港澳居民来往内地通行证、台湾居民来往大陆通行证、外国人永久居留证、香港居民

4、身份证、澳门居民身份证等；非自然人可根据情况填写：营业执照、登记证书、批文等。2、质权人未开立证券账户的，可不填写“质权人证券账户”。3、质押标的为上海市场证券的，可不填写“托管单元”。4、“证券类别”具体包括股票、债券、基金等，其中股票需根据其流通情况，填写“非流通股”、“限售流通股”或“无限售流通股”。5、“融资金额”是指本次证券质押所担保的出质人自身或第三方融入的资金金额，单位为元，以阿拉伯数字填写，保留小数点两位。6、“融资利率”是指本次融资的年利率，保留小数点两位。7、“融资投向”根据融入资金的主要用途进行勾选。8、“预警线”（或称警戒线）是质押双方约定的百分数，质押期间如质押证券市

5、值与融资金额（质押证券市值/融资金额）之间的比例低于预警线时，质权人可向出质人提示因证券价格下跌产生的风险；9、“平仓线”是质押双方约定的百分数，质押期间如质押证券市值与融资金额（质押证券市值/融资金额）之间的比例低于平仓线时，质权人有权根据协议约定对质押证券进行处置。10、如质押合同中明确本次证券质押并非融资担保，质押双方可不填写融资金额、融资期限、融资利率、融资投向；如质押双方未约定“预警线”和“平仓线”，可不填写。11、中国证券登记结算有限责任公司对本申请表享有最终解释权。13解除证券质押登记申请表质押双方身份信息质权人名称出质人名称质押合同信息质押合同编号解除质押证券信息序号质押登记编

6、号证券账户证券代码证券简称托管单元证券类别原质押证券数量1234申请人声明：1、本质权人本次解除证券质押登记行为、内容、程序符合法律、行政法规、部门规章及证券登记结算业务规则等有关规定，所提供材料真实、准确、完整、合法，并承担因提供材料有误或本质权人的其他原因引起的一切法律责任。2、本次解除质押登记的质物包括原质押证券及该部分证券在质押登记期间的送股、公积金转增股及通过中国证券登记结算有限责任公司发放的现金红利或债券利息。3、如申请解除质押的证券已被司法冻结，质权人已知晓申请解除质押登记的证券已被司法冻结，同意对该证券解除质押登记并将自行承担因上述证券解除质押登记所产生的一切法律责任和后果。质

7、权人（签章）：法定代表人或授权代表（签章）：经办人：联系电话：年月日注：证券数量单位：股票为“股”，基金为“份”，上海市场债券为“元（面值）”、深圳市场债券“张”。13填表说明1、“质押登记编号”是指我司出具的证券质押登记证明的编号。2、质押标的为上海市场证券的，可不填写“托管单元”。3、“证券类别”具体包括股票、债券、基金等，其中股票需根据其流通情况，填写“非流通股”、“限售流通股”或“无限售流