间质性肺疾病

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1、间质性肺疾病定义间质性肺疾病是一组不同病因，侵犯肺泡壁、肺泡腔，可发展为弥漫性肺间质纤维化的一组疾病，最终可导致呼吸衰竭。由于病变侵犯了肺泡上皮细胞、肺泡腔肺实质，故有学者提出此类疾病称之为弥漫性实质性肺疾病更为合适。间质性肺疾病近年发病有增多趋势其中特发性肺纤维化预后很差慢性炎症是其主要病理基础，涉及多种细胞、细胞因子和炎症介质。由于对此病认识不足，看法不一，国际上自1998年至今已有三次大的分型变化。关键问题是找出病因，寻求合理的治疗方案。病因与分类肺间质疾病约包括有200多种不同疾患，明确病因者约占有1/3吸入无机粉尘：二氧化硅----矽肺、石棉、煤、铍等吸入气体：硝酸、硫酸、二氧

2、化硫、氧中毒等放射性肺损伤：放射性肺炎感染：病毒、细菌、寄生虫等，如普通嗜热放线菌属、嗜热念珠菌等所致农民肺、空调肺等药物：已报道可致肺间质病变的药物有40多种。肺脏是重要的呼吸器官，也是一个代谢器官。药物毒性反应，或酶缺陷致机体对药物反应不正常。如博莱霉素、乙胺碘呋酮急性呼吸窘迫综合征恢复期病因与分类2未明确病因者：特发性肺纤维化（隐原性致纤维化肺泡炎）。结缔组织病：类风湿性关节炎进行性全身硬化系统性红斑狼疮多发性肌炎和皮肌炎干燥综合征肺出血肾炎综合征（Goodpasture’sSyndrome）病因与分类3结节病韦格内（Wegener’s）肉芽肿组织细胞增多症慢性嗜酸性细胞肺炎外源性

3、变应性肺泡炎特发性肺含铁血黄素沉着症家族性肺纤维化肺泡蛋白沉着症肺淀粉样变等临床表现详细询问病史非常重要，帮助分析病因起病隐匿，主要症状是活动后气短、干咳、疲乏无力、并进行性加重晚期常发生低氧血症体格检查：紫绀，杵状指、趾，呼吸、心率增快，两下肺可闻爆裂音（velcro音)及湿罗音实验室检查低氧血症红细胞增多特发性肺纤维化丙种球蛋白也可增高，主要是IgG、IgA、IgM，一种或多种升高20-40%患者抗核抗体阳性血沉多增快10%-20%患者类风湿因子阳性ANCA对诊断肺血管炎有帮助肺功能检查肺顺应性下降弥散功能减退是肺功能最早期明显的改变引起限制性通气障碍，肺容量下降X线表现—胸片急性期

4、：轻者可正常急性及亚急性期患者：广泛小结节样及斑片状阴影，有的呈熔合灶。伴密度较低的磨沙玻璃状影慢性期：细的网状和条纹状阴影，伴有小斑片状影，以后纤维变呈粗大网状结节晚期：小的蜂窝状阴影。肺容量逐渐减少CT和高分辨CT（HRCT）HRCT可观察肺小叶和次级肺小叶、细小血管和周围支气管分支的结构对间质性病变的分布、程度显示明确对病变的类型鉴别也很有帮助HRCT磨玻璃样改变：均匀薄雾状透光减低区线条影或网格影：反映小叶间隔的增厚、水肿或纤维化小结节影、片状实变影：肺泡腔被炎性细胞、炎性分泌物充塞、肺泡壁明显增厚即可构成小结节影，融合则可形成片状影囊状影或蜂窝样改变：晚期纤维化的结果67镓同位

5、素肺扫描67镓扫描图可全面评价肺泡病变的范围和程度，67镓扫描阳性，说明下呼吸道内存在活动性的炎症和免疫效应细胞，67镓扫描与支气管肺泡灌洗不同，在气道存在活动性炎症时也能进行67镓扫描不受肺功能的影响，敏感性较高缺点是特异性差支气管肺泡灌洗只能反映气道无炎症疾病情况下肺泡内的效应细胞大多数研究者用白蛋白作为标准物间质性肺疾病的BALF细胞类型细胞总数（×106）ML分类（%）TNE正常人10±493±47±173±5〈1〈1正常吸烟者↑↑↑IPF↑↑结节病↑↓↑↑↑↑mM-巨噬细胞L-淋巴细胞T-T细胞占淋巴细胞总数的百分比N-嗜中性粒细胞E-嗜酸性粒细胞诊断肺活检对诊断的作用不能替代

6、肺间质疾病组织病变涉及肺细支气管、血管等范围，而透壁肺活检取出组织少，不能满足诊断要求，故常应用开胸肺活检以获取较大的肺组织，近年通过胸腔镜取肺活检日渐增多治疗首先必须尽可能找出并去除致病因子。抑制非特异性炎症当前仍为糖皮质激素低氧血症：长期氧疗可阻止肺动脉高压、肺源性心脏病的发展小气道阻塞可合并慢性阻塞性肺疾病易合并感染特发性肺间质纤维化概述特发性肺纤维化（idiopathicpulmonaryfibrosisIPF）原因不明精确的发病率不详，1990年~1994年报道发病率约为3~6/100,000，但近年发病有增多趋势本病多为散发，见于中、老年人发病率随年龄增加，75岁以上可增加至

7、75/100,000。男性多于女性。本病预后不良，五年存活率低于50%发病机理慢性炎症是IPF的主要病理基础其发病过程包括肺泡炎、肺实质和肺间质不断损伤与修复，最后形成纤维化涉及多种细胞、细胞因子及炎症介质巨噬细胞活化各类剌激物活化巨噬细胞(MQ)、MQ释放IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α等多种细胞因子，引导炎症反应过程MQ分泌的IL-1、IL-6均能活化T细胞及B细胞，T细胞也分泌一些因子促进B细胞增生和成纤维细胞向炎症部