肺间质性疾病

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1、肺间质性疾病的诊断治疗进展中山大学附属第一医院呼吸内科容中生现代呼吸系统疾病四大疾病谱感染性疾病(包括结核)、支气-肺肿瘤性疾病、气流阻塞性疾病(包括COPD和哮喘)和肺间质性疾病(ILD)。前三者的临床诊断已基本解决，而ILD在诊断与治疗方面尚存在问题，该类疾病有很强的致纤维化倾向，贻误早期诊断，常可致不可逆后果。间质性肺疾病的概念ILD是指以肺泡炎为主要病变所引起的一组疾病群，随病变进展发生间质纤维化乃至蜂窝肺的病理改变。ILD病变不仅限于肺泡壁，也可波及细支气管领域，由于细支气管和肺泡壁纤维化，使肺顺应性↓，肺容量减少和限制性通气功能障碍。细支气管的炎症及肺小血管闭塞

2、引起通气/血流比例失调和弥散功能降低，最终发生低氧血症和呼吸衰竭。ILD病因谱及分类ILD包括一大组病因各异，但临床表现与X线征象相仿的异质性疾病群，在查找病因或明确病性质时，可按以下分类进行必要的病史和实验室评价：环境或职业因素引起的ILD：如外源性肺泡炎、有机/无机粉尘、气体/烟雾/蒸汽等。药物或某些治疗引起ILD：如抗生素、抗炎剂、抗肿瘤药、心血管药、口服降糖药、氧疗、放射治疗及吸毒等。风湿病诱发ILD：如风湿性关节炎、SLE、硬皮病、多发性肌炎、皮肌炎、Sjögren综合征等。ILD病因谱及分类肺泡充盈性疾病：弥漫性肺泡出血、Goodpasture综合征、特发性肺含

3、铁血黄素沉着症、肺泡蛋白沉积症、嗜酸性肺炎等。肺血管病群ILD：Wegener’s肉芽肿、Churg-strans综合征、过敏性血管炎、坏死性结节性肉芽肿等。遗传性疾病：家族性特发性肺纤维化、结节硬化症、Gaucher病、Niemann-pick病等。原发性间质性肺疾病：IPF、UIP、DIP、结节病、BOOP、LIP、组织细胞病等。其他ILD病因谱及分类间质性肺疾病(ILD)一般被分为原因不明和原因已明两大类。前者除结节病、结缔组织病肺疾病外，特发性肺纤维化(IPF)是较为常见的一种疾病。后者中有矽肺、外源性过敏性肺炎等。特发性肺间质纤维化(IPF)本病虽较少见，但临床时

4、有发现，临床诊断有一定难度。其病因未明，目前认为遗传、感染(病毒感染)和免疫功能异常可能起一定致病作用。发病机制慢性炎症机制是IPF发病基础。但炎症和免疫效应性细胞究竟是怎样损伤肺实质细胞，导致结缔组织成分增生，最终引致肺纤维化仍未清楚。IPF发病进程可概括为肺泡炎、肺实质损伤和修复(或纤维化)三个重要环节。一、肺泡炎Am被激活：①释放多种酶类、细胞因子、补体成分等启动或维持炎症过程。②释放中性粒细胞氧化物质如LTB4、IL、血小板衍生生长因子(PDGF)、血小板活化因子(PAF)等吸引粒细胞进入肺泡腔加重肺泡炎症。③Am与粒细胞一起可释放毒性氧化物，氧自由基是肺实质尤其是

5、上皮细胞的强损伤物质。④Am还有直接释放许多间质细胞的生长因子和纤维连接素(FN)、PDGF和胰岛素样生长因子。除此外，中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和肥大细胞等都参与肺泡炎的发生。某些抗原类物质直接刺激，引起一系列免疫病理反应，一系列炎症、损伤作用发生。肺泡炎发生有许多细胞参加，其中肺泡巨噬细胞(AM)起关键作用。二、肺损伤弥慢性肺间质炎症造成广泛肺损伤是IPF发病中的重要环节1.毒性化合物是主要的致损伤物质。中性粒细胞和巨噬细胞均释放而直接破坏肺组织2.蛋白酶类—中性粒细胞来源的胶原酶和其它蛋白溶解酶也能直接破坏肺组织3.细胞毒性T细胞(CD+8)可能

6、参与4.细胞粘附因子（或称结合素）的作用：Am表面的β2结合素和ICAM间相互作用可使粒细胞粘附于内皮细胞表面，从而穿过血管内皮细胞层到达炎症病变区域，同时损伤内皮细胞功能，引起内皮通透性改变。三、修复和纤维化与肺损伤同时，复杂的修复过程也在进行，包括间质细胞增殖、基质成分生成增多，胶原代谢异常、肺纤维化过程持续进展，以蜂窝肺告终。综上所述，可假设在某种持续存在的抗原性物质刺激下，肺内淋巴细胞聚集，免疫球蛋白产生，在某些细胞因子如α-干扰素的作用下，同时还有免疫复合物一起使Am激活，活化的Am趋化白细胞形成肺泡炎，造成结缔组织和上皮、内皮细胞的广泛损伤。在Am释放生长因子的

7、作用下，成纤维细胞增殖的成分不能拮抗，FB持续复制，纤维化不断进展。伴有平滑肌细胞的增殖，肺内血管也被累及。正常肺功能单位闭锁，形成大片疤痕组织而呈峰窝的终局改变。炎症细胞实质细胞肺纤维化O2OHH2O2嗜酸性细胞肥大细胞巨噬细胞淋巴细胞上皮细胞内皮细胞成纤维细胞IL-4IL-4FGF-2TGFTNFIL-1PDGFIGF-4HB-EGFTGF-IL-4IFNET-1PDGFTGFTGFET-1PGE2FGFD－成纤维细胞生长因子TGF－转移生长因子IGF-1－胰岛素生长因子HB-EGF－