选择性神经后根切断术治疗儿童痉挛

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1、选择性神经后根切断术治疗儿童痉挛SelectivePosteriorRhizotomiesforSpasticityinChildren选择性脊神经后根切断术治疗儿童痉挛介绍痉挛“Spasticity”一词，来自希腊语“spastikos”拉拽的意思，也许是儿童神经性疾病患者中最常见的情形，发生在数以千计的脑瘫、脑损伤和脑畸形患者身上。通常认为它的原因是由于不平衡的兴奋和抑制刺激同时作用于前角的细胞。当抑制刺激在顶盖脊髓束，网状脊髓束和前庭脊髓束的传导路径屮衰减，并与从肌梭通过神经后根la纤维进入脊髓的兴奋刺激相平衡，肌肉表现为正常状况。对大脑和基础神经中枢的损伤会减少抑制刺激的衰减量

2、而导致相关的兴奋刺激过度。这些过度的刺激现在可以通过选择性脊神经后根切断术（SPR）来减少。SPR的历史首例（感觉）神经后根切断术由AlfredFoerster实施，他是一个擅长于经典的查尔斯谢林顿实验的德国神经外科医师。1898年，谢林顿发现切断中脑可以引起猫的伸肌僵硬。他发现如果神经后根被切断开，可以消除该僵硬。1908年，Foerster报导他对153例痉挛性脑瘫儿童患者进行双侧L2・SI神经除了膝伸肌以外（通常是L4）进行神经后根切断，从而使他们的腿部痉挛得到大幅度改善。但由于进行的是大面积的后根截断，感觉和关节位觉也被大幅度削弱，而造成运动机能丧失。从1920到1970年，神

3、经外科医生同样也采用前根切断术治疗痉挛,同样也有效，但是患者可能丧失运动能力，并造成肌肉萎缩。或者，采用更破坏性的手段，比如脊髓前侧柱切断术，或脊髓切开术。多数手术者的副作用比受益耍大。对多数的脑瘫儿童，没有治疗过痉挛本身，而由整形手术来治疗痉挛造成的挛缩。1978年，意大利神经外科医生Fasana,报告了选择性脊神经后根切断术，（SPR）o他报告中提到如果止常腰紙部后部神经被加以1、5或10Hz的刺激，其支配的神经会产生每秒1、5或10次的收缩。而如果刺激频率加大到50Hz,正常神经和脑瘫儿童的神经之间的反应是不同的。对于正常儿童，50Hz的刺激会造成短促的肌肉收缩，然后是立刻放松。

4、对脑瘫儿童，50Hz的刺激会造成强直性肌肉收缩，并随着刺激的时间持续1秒钟，有时甚至更长。他把每个神经后根分割成几个支根，刺激每个支根，发现其屮某些支根引起正常肌肉收缩，而其他的造成异常的痉挛反应。Fasano假设那些造成痉挛反应的支根会带来过度的兴奋刺激给脊髓，然后他切断了那些支根。在事实上，那些“不正常”的支根可能是正常的，但是终止于脊髓的阿尔法运动神经细胞或中间神经元丢失了抑制冲动的传入，所以刺激造成了过度的反应。术后，那些肌肉的痉挛被消除了，而感觉和运动没有受到影响。在Fasanol978年发表报告报告时，经过SPR手术的儿童没有再发生痉挛最长的随访时间达到8年。Fasano的

5、论文在美国没有获得很大反响，但是引起了南非小儿神经科大夫WarwickPeacock的关注，Peacock报告了他有效减缓痉挛的技术及其改良措施，即通过在靠近单个腰椎孔的神经后根而不是附着于脊髓圆锥的位置进行刺激，但是神经根的鉴别更加困难了。Peacock的论文同样没有在美国得到重视，直到1985年当他移民到美国。而将他的结论提交给美国神经外科医生协会小儿科分会以及美国大脑性麻痹学院。对他所做工作的描写被刊登在《纽约时报》和《读者文摘》上，Peacock被接下来铺天盖地的咨询所淹没，于是他培养了其他几个小儿神经外科医生來实施手术。在美国，大约30个神经外科医生，每年为约1500个儿童开

6、展SPR手术，患者由独立的物理治疗专家进行评估和步态训练分析。当一种新的手术被研究出来，有且应该有严格的质疑其效果。在理想情况下，这个程序应该由多个外科医生得到相同的结果，在恰当的控制下，由中立的审查员评估其效果。针对脑瘫儿童进行适当的控制是困难的，部分原因是神经外科医生没有其他已知效果的手术用来评价SPR。研究刚刚起步，因此，只能用仅接受过高强度物理疗法以及整形手术的患者来和接受SPR手术的儿童做对比。病人选择匹兹堡儿童医院和其他开展SPR手术的中心经常采用多科痉挛会诊的方式来评价儿童。由物理疗法专家、理疗师、小儿整形外科和小儿神经外科共同参与。SPR目前仅考虑用于下肢的痉挛。Pea

7、cock在8名痉挛儿童身上进行了SPR手术，发现他们的痉挛解除了，但是他们的功能没有改进。推测是因为上肢的功能比起下肢来要复杂得多。SPR的两个首要目的是改善功能和便于照料。病人功能改进最理想的是能走动的痉挛性双侧瘫痪儿童，其次是接近正常的躯干和具有上肢功能早产儿，而且手术对心理正常化的作用最理想是在3・5岁，但是对于改善功能来说，女孩2到12岁，男孩2到16岁都可以，估计是因为男孩的腿部力量更强，可以带來更大的术后功能改善。对于双侧痉挛的儿童