选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫

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1、选择性脊神经后根切断术治疗痉挛性脑瘫作者：朱海燕，郑之和，董军峰[关键词]选择性脊神经后根切断术；治疗；痉挛性脑瘫在医学进步的21世纪，新生儿死亡率逐年下降，脑性瘫痪的患病率却有所升高[1]。目前尚不能控制其发生，不能对其行病因学治疗，传统的康复、药物、矫形手术等治疗均不能有效解除痉挛，且远期疗效差，复发率高。选择性脊神经后根切断术治疗脑瘫由徐林引入我国后，不断完善。近年来，先行选择性脊神经后根切断术（SelectivePosteriorRhizotomy，SPR）后行康复等治疗逐渐成为国内治疗痉

2、挛性脑瘫的首选方案[2]。SPR的广泛开展和不断完善给广大的痉挛性脑瘫患者带来了福音。　　1SPR的解痉原理　　按照廖可国教授[3]、孙国富教授[4]提出的SPR手术机理和目的来看，痉挛性脑瘫是由于支配骨骼肌收缩的抑制与兴奋环路（即γ-loops）失衡所致。肌张力增高和痉挛是牵张反射过强的表现，其感受器是肌梭的传入神经，有两类：一类为快传神经Ia大直径（10~20μm）纤维，其进入脊髓后直接与支配该肌的前角α运动神经元发生兴奋性突触联系，当骨骼肌被牵张时，肌梭的Ia类传入纤维兴奋，触发α运动神经元

3、而产生牵张反射；另一类为II类小直径（4~12μm）的慢传纤维。Ia类和II类传入纤维对被动牵拉特别敏感，其传入冲动进入脊髓后除产生牵张反射外，还通过侧支和中间神经元接替上传到小脑和大脑皮层感觉区。支配梭外肌纤维的传出神经来源于脊髓前角的α运动神经元；支配肌梭的运动纤维较细，分布于肌梭的两端，它来源于脊髓前角的一种小型γ运动神经元。γ神经元的兴奋可调节梭内肌纤维的长度，使梭内感受器处于敏感状态，能使肌梭连续放电，反射性加强肌收缩。这种由γ运动神经元引起的活动通过肌梭传入联系，引起支配同一肌肉的α运

4、动神经元的兴奋和肌肉收缩的反射过程称为γ环路。肌梭Ia类传入纤维所传递的肌梭感觉信息是构成快速牵张反射的主要兴奋元素，也是γ环路的主要传入通路，γ传出纤维的运动对调节肌梭内感受器的敏感性，进而调节牵张反射具有重要作用。在健康人中，脊髓以上各级中枢可通过抑制前角的γ运动神经元来调节肌张力，使之处于正常状态，也保持γ环路动态平衡；在痉挛性脑瘫患者中，由于各种原因导致大脑皮层及有关结构受损，使脊髓上各高级中枢的下行抑制功能部分或全部丢失，导致调节肌张力的γ环路失衡，从而出现临床上的痉挛状态。　　选择性脊

5、神经后根切断术即通过电刺激鉴别、切断电刺激阈值低、肌肉收缩强烈而弥散的Ia类纤维，阻断脊髓牵张反射的γ环路，选择性保留肢体的感觉纤维。而徐林等[5]发现在SPR后有部分病例癫痫发作频率减少或癫痫控制药物服用量减少，术后流口水等症状减轻或消失、斜视减轻、发音改善，部分有上肢痉挛的病例，在腰骶段SPR术后上肢痉挛程度减轻。这些预想结果和意想不到的现象说明除一般的γ环路的机制诱发痉挛外，可能提示其他诱发痉挛的机制。徐林[6]采用诱发电位研究表明存在一种外周-皮层-外周的大环路作用，认为手术后的外周神经作

6、用于中枢神经系统，再由中枢神经系统作用于外周神经的调节环路所致。Rauschecker等[7]通过动物实验认为感觉传入神经阻止会诱导出在躯体感觉皮质的一系列的解剖学和生物化学的改变，证明被脊神经后根切断术引发的生理改变可能不被限制在直接的脊髓节段。　　目前SPR原理有三种理论，即γ环路理论和外周-皮层-外周理论，第三种即这两种的结合。俞兴等[8]认为第三种理论是SPR解除痉挛的最恰当的解释，但以上理论的提出都是以神经电生理为基础的，尚缺乏神经解剖形态学上的支持。　　2SPR适应症、禁忌症　　SPR

7、主要适用于单纯痉挛和肌张力增高、有一定的肌力基础，挛缩很轻或无挛缩者、躯干四肢有一定功能、智力接近正常者[9]和严重痉挛、僵直，影响日常生活、护理等，会阴卫生不易保持的患者[10]。目前达到一致的是：①智商≥50%，年龄在3岁以上，体质较好，术后能配合功能训练者。徐林等[8]认为智力能配合术后康复训练者年龄以4~6岁为最佳。②无张力障碍和尚未作过其他矫形手术者。　　SPR禁忌症主要有：①智能＜50%或四岁前不会坐或者8岁前不会扶站者；②僵直表现为主，肌张力低下，肌力差，运动功能不良者；③手足徐动、

8、震颤、共济失调和扣转痉挛者；④有重度的固定挛缩畸形者；⑤有心、肺、肾发育畸形者或脊柱严重畸形和脊柱不稳者。　　3手术　　3．1术式　　国内外学者考虑到SPR需切除L2~S1的全椎板，手术创伤大，而且使脊柱后柱失去支持，远期可能出现脊柱后突、滑脱等并发症，因而对术式作了不少改进：①徐林等[11]采用长节段（L2~L5）保留两侧小关节的限制性切除椎板。该术式视野开阔，各节段神经根出孔显露较清楚，易定位神经根，前后根易鉴别，操作简便，易于普及推广；②1996年徐林等[12]在上述基础上提