腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管返流病

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1、腹腔镜胃底折叠术治疗胃食管返流病摘要：胃食管返流疾病(gastroesophagealrefluxdisease,GERD)是最常见的上消化道疾病之一。该疾病伴随的胃肠道、呼吸道以及心血管系统症状对患者的生活质量造成了较大的影响。并有发生Barrett食管化生及食管癌变的倾向［1］。基于该疾病复杂的病理生理特征，药物治疗常最终归于失败。腹腔镜胃底折叠术是目前发展较快的治疗GERD的有效手段，它能为大多数患者提供较为理想的远期疗效，已得到广泛应用。关键词：胃食管返流病;腹腔镜胃底折叠术中图分类号：R571文献标识码：A文章编号:1673-2197(2008)

2、04-076-051历史发展1936年RonaldNissen为一位重度食管炎合并溃疡穿孔的患者行远端食管切除、食管胃吻合术，并用胃底对吻合口做了包绕。于16年后为该患者作内镜检查时没有发现食管炎的征象。1955年他开始用这一技术治疗GERD,于远端食管作一360°❷6cm的胃底折叠。其后不少医生对经典的Nissen手术作了不同的改进。例如：Rossetti手术是用胃底前壁而非胃底前后壁行成对食管的宽度仅为2cm的360°折叠；Toupet手术则仅折叠270°；Belsey-MarkIV则为270°的胃底折叠，等等。由于质子泵抑制剂类药物的应用，使得GER

3、D的内科疗效大为改善，腹腔镜胃底折叠术开始仅于难治性及内科治疗失败的病例中开展。但其优势也是很明显的，它以其创伤小、恢复快、并发症少，效果与开腹手术无差异而逐渐为广大医师及患者所接受。第一例腹腔镜Nissen手术于1991年完成。之后病历的积累也逐渐增多。Hunter等［2］在4年内完成了300多例腹腔镜胃底折叠术。一年后93%的患者烧心症状消失，另有4%的患者症状明显减轻。在意大利的一次全国性调查中，1996年1月〜1998年6月，21个医疗中心共为621例GERD患者进行了手术；最常用术式为Rossetti术(52%),其次为Nissen术(33%)和

4、Toupet术(13%),中转剖腹率为2.9%；原因多为不能将食管裂孔疝或末端食管回纳腹腔，以及有腹部手术史者的腹腔脏器粘连。术中胃和食管穿孔概率小于1%,没有手术期死亡的病例；术后并发症发生率为7.3%,最常见为吞咽困难，但其发生与手术种类无关；在获得随访的患者中，91.5%症状消失，95%重度食管炎获得痊愈。现今腹腔镜胃底折叠术对于符合手术指征的病例已成为治疗的“金标准”［3］。2胃食管返流疾病概述(1)胃食管返流病症状因胃、十二指肠内容物返流入食管所致，可直接导致食管病理性损害，还可引起食管外组织损害及相应的临床表现，严重影响患者生活质量乃至导致死亡

5、。其发病率随年龄增长而增加。在西方人群中，约有7%〜15%患有GERD,40%美国人及欧洲人至少每年患病一次［4］。(1)GERD的临床表现轻重不同，典型的GERD有烧心，返酸，胸部不适等症状。非典型GERD是指上述症状较轻或缺如，但却引起了一系列食管外症状，如在餐中餐后或晨起时发生的咳嗽，咯痰，咽部异物，呼吸不畅，哮喘样发作乃至窒息等。前者在胃镜检查时常发现有不同程度的食管炎症表现，表现为糜烂性返流病或返流性食管炎;后者的胃镜检查常无食管炎存在，称为内镜阴性GERD或非糜烂性返流病。随着病情的进展可出现食管狭窄，消化道出血穿孔，Barrett食管化生，乃

6、至食管癌变。(2)治疗GERD的目的在于控制症状，治愈食管炎，减少一系列诸如Barrett食管，消化道出血和食管穿孔等严重并发症的发生。治疗方法包括调节生活方式和药物治疗。前者是治疗GERD的第一步，包括抬髙床头，减少脂肪摄入，避免食用刺激性食物等［5］o药物治疗包括服用胃肠动力药，胃粘膜保护药，H2受体拮抗剂，质子泵抑制剂等，用药及其剂量应个体化，先用治疗量，待病情控制后给予维持量。上述药物对缓解症状很有效，但停药后复发率高，两年内复发率可达30%以上。在食管下段松弛，下食管括约肌压力严重降低的患者，几乎有100%的复发可能［6］,且在治疗过程中可并发食

7、管狭窄等，导致病情加重。食管下端已经松弛者已形成的机械性病理改变和食管清除功能异常均难以用药物改善，另外抗酸药物对于由返流物自咽部喷射而引起的咽部及呼吸道严重病变者也难以奏效。故而手术治疗似乎是唯一合乎逻辑的治疗途径。3外科治疗GERD3.1腹腔镜胃底折叠术手术适应证包括：①经内科常规药物或内镜治疗后症状未得到缓解者；③质子泵抑制剂规律治疗后复发者⑺；③返流量大，吞咽困难者；④食管及非食管症状不典型者；⑤巨大食管裂孔疝(>4cm)8；⑥确诊Barrett食管；⑦已形成食管狭窄者;⑧食管蠕动减弱者；⑨pH值尚正常，但单次返流时间较长者(>5min)；⑩24小

8、时食管下端胆红素监测异常者［9］。3.2GERD患者术前评估大多数