全髋置换术的麻醉

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1、全髋置换术的麻醉自第二次世界大战前后出现了人工股骨头及全髋关节以来，人工关节置换术在临床越来越广泛，使骨科学的范围和内容有了很大改变，也给麻醉带来了新的课题，提出了更高的要求。需要麻醉医师有更宽的知识面，对病人的病史、合并症要有充分的了解，做好术前准备，术中监测和管理以及术后并发症的防治。一、粘合剂的使用在全髂关节置换术中运用骨粘合剂（骨水泥），是在骨髓腔内填入骨水泥，再将人工假体插入，可提高人工关节的稳定性，避免松动和松动引起的疼痛，有利于病人早期活动和功能恢复。但在使用过程中，其毒性可被所接触的局部组织、心脏、血管和肺脏吸收引起“骨水泥

2、综合征”。表现为：1．肺微血栓形成，病人可感胸闷、心悸。2．心电图显示心肌损害，心律失常（包括传导阻滞和窦性停搏）3．低氧血症，心输出量减少4．肺高压5．低血压预防骨水泥综合征的发生，应当在用骨水泥时1．严密监测PaO2,PaCO2,ETCO2,SpO2,Bp,HR,ECG等;2．增加吸氧浓度;3．停用氧化亚氮;4．补足血容量;5．必要时给予升压。二、深静脉血栓和肺栓塞全髋关节置换，极易发生深静脉血栓和肺栓塞。据报道，全髋置换术后静脉血栓发生率为50%，有的研究高达80%。肺栓塞发生率为3.2%~9.4%,这些病人中有50%死亡。有报道,全

3、髋置换术后死亡的病人50%与肺栓塞有关。肺栓塞对病人生命造成极大威胁,病人死亡率高,而且容易与其他原因引起的心跳骤停相混淆。对麻醉科医师来说,对术中发生的肺栓塞有足够的警惕非常重要。1.预防措施包括以下几点：(1)术中应密切观察手术操作步骤及病人的反应;(2)严密监测HR、Bp、SpO2、PaO2、ETCO2等,对大面积肺栓塞的治疗进行复苏、支持和纠正呼吸与循环衰竭。主要方法包括1．吸氧、镇痛，控制心力衰竭和心律，抗休克。2．空气栓塞时，应立即置病人于左侧卧头低位，使空气滞留于右心房内，防止气栓阻塞肺动脉，再通过心脏机械性活动而逐渐进入肺循

4、环，也可通过经上肢或颈内静脉插入右心导管来吸引右心内空气。3．高压氧舱可促进气体尽快吸收并改善症状。4．术后预防用一些抗凝药物，如阿斯比林，低分子量肝素和华法林，可用葡聚糖、双香豆素等。51．对血细胞比积过高，宜行血液稀释。2．对血栓性肺栓塞，如无应用抗凝药的禁忌，可用肝素抗凝治疗，或给予链激酶、尿激酶进行溶栓治疗。三、气管插管困难和气道管理困难（1）严重的强直性脊柱炎的病人，脊柱强直呈板块状，颈屈曲前倾不能后仰，颞下颌关节强直不能张口。卧位时去枕头仍保持前屈，如头部着床，下身会翘起。这种病人行气管插管非常困难。（2）类风湿脊柱强直者施行全

5、髋置换术常须用全麻：①若颈椎活动不受限者，可采用硫喷妥钠、琥珀胆碱静注诱导插管；②若颈椎活动受限者，采用气管内表面麻醉下清醒经鼻盲探插管。1．2．一些病人合并肺纤维化病变，胸壁僵硬，致肺顺应性下降，弥散能力降低，氧饱和度下降。3．有时体位的变动使导管位置改变致通气不足，气道阻力加大。4．合并肺部感染致呼吸道分泌物增多，合呼吸道的管理更增加难度。四、激素的应用类风湿性关节炎、强直性脊柱炎及一些无菌性骨坏死的病人，常常有长期服用激素的病史，导致肾上腺皮质萎缩和功能减退，在围手术期如不及时补充皮质激素，会造成急性肾上皮质功能不全（危象）。对此类病

6、人应做到：1．详细询问服用激素的时间、剂量和停用时间；2．必要时做ACTH试验检查肾上腺皮质功能。3．对可能发生肾上腺皮质功能不全的患者，可在术前一日上午和下午各肌注醋酸经化可的松100mg,在诱导之前及术后给予醋酸经化可的松100mg,静脉滴注。急性肾上皮质功能不全（危象）的表现：1．补血后仍持续低血压或已逾量输血、输液低血压仍不能纠正，甚至对升压药物也不敏感；2．原因不明的低血压休克，脉搏增快，指趾、颜面、口唇紫绀；3．异常出汗、口渴；4．肾区疼痛（腰疼）和胀感、蛋白尿。5．不明原因的高热或低体温。6．血清钾升高或钠、氯降低。7．在上述

7、症状的同时，可出现精神不安或神志淡漠，继而昏迷。若考虑为肾上皮质功能不全，应立即做如下处理：1．首先静脉推注氢化可的松100mg。2．然后静脉滴注氢化可的松200~300mg。五、全髂置换术的主要目的是减轻疼痛和改善功能，其主要适应症有：（3）髋关节骨性关节炎；（4）类风湿髋关节炎；5（1）股骨头无菌性坏死；（2）强直性髋关节炎；（3）骨折。六、全髂置换术麻醉的特点1．手术创伤大，失血多老病人多，以及应用骨粘合剂，故可出现心血管不良反应。2．全髋置换术者多为老年人，常合并心血管疾病、肺部疾病、高血压、糖尿病等。术前对不同的病情应作出相应的处

8、理：（1）有高血压病史的病人，一定要了解高血压的程度，是否规律用药，是否累及其它器官，有无合并心功能不全。（2）对合并房室传导阻滞和病态窦房结综合征的病人应详细询问病史，必要时安