连续性肾脏替代治疗临床应用的进展

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1、连续性肾脏替代治疗临床应用的进展肾脏病与透析肾移植杂志1999年第3期第8卷血液净化作者：季大玺谢红浪徐斌单位：南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所(南京，210002)关键词：连续性肾脏替代治疗；急性肾功能衰竭；全身炎症反应综合征1977年，Kramer等首次将连续性动静脉血液滤过(continuousarteriovenoushemofiltration,CAVH)应用于临床,很大程度上克服了间歇性血液透析(intermittenthemodialysis,IHD)的缺点，从而衍生出多种连续性血液净化技术，II前将这一技术统称为连续性肾脏替代治疗

2、(cotinuousrenalreplacementtherapy,CRRT)［1,2］。CRRT在重症监护病房(ICU)重症急性肾功能衰竭(acuterenalfailure,ARF),全身炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome,SIRS),多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS),成人呼吸窘迫综介征(adultrespiratorydistresssyndrome,ARDS)和急性坏死性胰腺炎治疗中的应用已越来越广泛，已是当今危重患者主要治

3、疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养(TPN)地位同样重要。尽管如此，CRRT技术的进步是否肯定降低死亡率尚冇争议。但是，这一疗法前景至今不衰，被认为是近年来急救医学治疗中最重要的进展［3〜5］。木文对CRRT临床应用的进展作一阐述。1CRRT在重症ARF中的应用1」ARF伴有心血管功能衰竭重症ARF患者最常见的器官功能障碍是心血管系统。心血管系统的衰竭可由原发性心脏疾病合并MODS,或由感染以及其它原因导致SIRS所致。IHD明显加重心血管系统的负担，因为在肾脏替代治疗时循环血容量因超滤而减少，然后由间质水分再充盈，当再充盈量不能与超滤量保持平衡时

4、，将使组织和细胞内水分不能进入有效血循环，从而不能缓解肺水肿及心衰。同时，IHD时小分子物质快速淸除，使细胞外渗透压降低，水分由细胞外进入组织内和细胞内，进一步影响血管再充盈，临床表现肺水肿及心衰加重。在这种情况下，血容量减少后人休牛理代偿机制是增加心输出量，静脉和动脉血管收缩，血管床减少，使前负荷增加，从而提髙血压。但在IHD时这种代偿机制被破坏，其原因可能rti-j-gfi酸使血管扩张，使用牛物不相容膜产牛血管舒张介质，以及目前未阐明的与弥散有关的因素抑制了血管收缩。在微循环屮，山于毛细血管收缩不完全，使静水压增高，也影响再充盈。危重患者病理生理

5、变化更进一步损害了这些代偿机制。SIRS导致血管通透性增加和血管扩张，损伤了IHD时维持循环血量和血管收缩及再充盈功能，炎症介质和原有的心肌病变也限制了心肌收缩的储备能力。总之，人多数危重患者的心血管系统不能耐受IHD造成的负担。而CRRT由于缓慢和等渗性清除液体，从而使容量负荷纠正，左室充盈压逐渐降低，甚至在严重休克和液体超负荷状态下，必须去除大量液体者，也能保持血流动力学的稳定。CRRT时低温能使末稍血管阻力和心输出量增加，清除具有心血管活性的中大分子炎症介质，也改善心功能。此外，CRRTnJ以在任何时间内改变水和溶质的淸除参数，也能很快改善危重

6、患者血流动力学。CRRT使用生物相容性好的合成脱，也是血流动力孑稳定的原因之一［6~8］。Misset用随机的方式，采用无创伤性血流动力学监测装置检测IHD和CAVH平均动脉压及体重改变，发现两者无显著差异。但是CAVH组应用肾上腺素能药物有减少的趋势(P=().13)。Darenport发现对急性肝脏疾病和肾脏衰竭的患者，CRRT比IHD心血管稳定好。总之CRRT对血流动力学稳定性的改善，有助于保护和恢复肾功能［8］01.2ARF合并脑水肿血液透析中发生透析失衡综合征，由于血浆渗透压下降或脑内酸屮毒，从而引起脑组织渗透压升高，使水分进入脑组织。病理

7、改变是脑组织屮水分增加。临床表现是神经系统异常，表现少动，头痛，恶心，呕吐，抽搐，昏迷，甚至死亡。Ronco和Bellomo观察到IHD后，水分进入脑组织明显增加，而在持续性血液滤过时，脑组织水分保持稳定。如原发病存在继发缺血、代谢紊乱，例如肝衰，创伤或手术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高oCRRT时血浆渗透压缓慢下降，从而可防止透析失衡综介征。因为CRRT血流动力学稳定，可进一步保护脑灌注压，是重症ARF伴脑水肿的患者首选CRRT的依据［6〜8］。1.2ARF伴有高分解代谢尽管对重症ARF时营养支持所用的营养成分有争议，但是ARF高分解

8、代谢型患者需要补充足够热量和蛋白质的观点是完全一致的，防止机体进一步消瘦，必需输入人量液体。而在IHD中，由