肺结核32例误诊临床分析

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1、肺结核32例误诊临床分析肺结核32例误诊临床分析近年来，全世界结核病的发病率有所上升，目前全球有近1/3的人感染结核分枝杆菌,每年新发结核病例约800万^[l]o但由于肺结核症状多变，缺乏特异性，尤其是在私人诊所或基层医院就诊者很易漏诊，2008年1月〜2010年1月以“肺炎”收治肺结核病人32例，就其误诊原因分析如下。资料与方法本组32例，男15例，女17例，年龄18〜70岁，农民10例，学生8例，其他人员14例，误诊时间1〜6个月，其中误诊为重症肺炎24例，合并ARDS8例，误诊为咳嗽变异性哮喘2例，自发性血气胸4例，肺癌2例，其中孕妇

2、4例均怀孕5〜7个月，有吸毒史2例。临床表现：以发热、咳嗽、咳痰为主者24例，均在院外私人诊所或社区医院反复抗感染，止咳，应用激索治疗2周以上，均有消瘦、乏力、纳差，其中8例有气喘、呼吸困难，10例有不同程度咯血或痰中带血。2例顽固性咳嗽，咳少量白黏痰，偶有少量血丝，年龄分别为18岁、21岁，均为学生。4例咳嗽、低热、突然胸痛、胸闷收住。院外间断盗汗，但未测过体温。2例老年患者，下肺有空洞影,持续高热、纳差、消瘦，咳嗽，间断咯血。诊断及治疗情况：32例屮最终诊断为结核性胸膜炎4例，粟粒型肺结核11例，支气管结核2例，浸润性肺结核10例，纤维空洞型肺结核3例，结

3、核球2例。行PPD检查32例，其中10例阳性，行痰涂片及气管镜刷片查抗酸杆菌28例，其中发现抗酸杆菌15例，4例胸腔积液患者，经闭式引流及诊断性抗虏治疗2周后胸水消失，体温正常出院。11例入院后经肺CT等检查确诊“粟粒型肺结核”，其中孕妇4例，HIV(+)/AIDS3例，5例转结核病医院治疗，6例因出现ARDS,病情危急，入院后2例用无创呼吸机辅助呼吸配合抗虏治疗,4例孕妇均行气管插管机械通气，行药物引产等治疗，顺利脱机3例，脱机后转结核病医院继续治疗，1例因病情重出现多脏器官衰竭，临床死亡。10例行痰涂片查到抗酸杆菌，5例行气管镜刷片发现抗酸杆菌，2例经皮肺

4、穿刺后确诊。所有患者确诊后均转结核病医院治疗。讨论肺结核是呼吸系统常见病，当人体抵抗力和免疫功能低下吋易患此病，肺结核的临床症状及胸部影像表现复杂多样，缺乏特异性，易与肺部其他疾病混淆。肺结核的确诊需痰中查到抗酸杆菌，但本组中仅10例通过这种方法确诊，阳性率31%,且由于院外反复用激素退热，病重长期消耗，存在重度营养不良等，致PPD试验出现假阴性反应，因此提醒临床医牛应多途径寻找依据，对于肺部病变经短期抗感染治疗，效果差者及吋行气管镜检查，甚至行经皮肺穿以明确诊断,尤其当胸透无异常发现时及时行动态肺CT检查，以免耽搁诊治，对于长期顽固性咳嗽不能轻易诊断为咳嗽变

5、异性哮喘，及时行气管镜检查，以排除支气管结核。由于糖皮质激素为免疫抑制剂可抑制机体免疫功能，引起代谢紊乱，促进蛋白质分解，导致负氮平衡，抑制组织修复，因此应用糖皮质激素一定要严格掌握适应证及禁忌证，绝不能仅当作退热药及增加食欲药物。木组提示：孕妇结核病的发病率在增加，但由于孕期的胸部CT或X线检查多不被患者及家属，临床医生所接受，若孕妇的结核症状不典型，误诊、漏诊率、死亡率均会更高，也提示我们临床医生对可疑病例尤其是低热、咳嗽3周以上病例，及早用铅衣保护孕妇腹部后及吋行胸部CT检查，以便早期诊断，必要吋终止妊娠，防止母婴传播。HIV(+)/AIDS已在全球流行

6、，是结核病易感者，易为播散性结核，PPD试验阳性率低，抗结核治疗效差且药物不良反应大，预后差^{[2]〈/sup〉，早期诊断及治疗可改善预后。木组中误诊原因考虑：①私人诊所或基层年轻医生对结核病认识不足。②症状和体征没有特异性，影像学表现呈多形性，像粟粒型肺结核，早期X线不显影等。③老年人或合并基础病者病情复杂，易被基础病掩盖。④实验室检查结果阳性率低。⑤激素滥用易掩盖病情。参考文献1全国结核病流行病学抽样调查技术指导组•第四次全国结核病流行病学抽样调查报告•中华结核和呼吸杂志,2002,25:3-7・2蔡柏蔷，李龙芸•协和呼吸病学•北京：中国协和医科大}

7、学出版社，2005:695・