对阴性肺结核诊断中过诊现象的原因分析

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1、对阴性肺结核诊断中过诊现象的原因分析对阴性肺结核诊断中过诊现象的原因分析按照新修订的肺结核诊断标准（WS288-2008）[1],肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例。临床诊断病例：凡符合下列条件之一者为临床诊断病例（涂阴肺结核）。1）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。2）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。3）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。4）三次痰涂片阴性，胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组

2、织病理检查证实为结核病变者。5）三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。符合临床诊断病例的标准，但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理。但笔者在近年来的结核病防治中发现，涂阴肺结核的诊断屮的过诊问题比较突出，一些地方把仅仅在健康体检时发现肺部有疑问表现、无临床表现，三次痰涂片其至培养阴性的对象诊断为阴性肺结核，其至给于诊断性治疗，在一定范围、一定程度上扰乱了结核病防治。笔者就其过诊原因和对策报告如下：1、原因分析1・1宁可过诊，不可漏诊在全国第三次肺结核流行病学调查中，痰菌阴性的肺结核患者（包括痰

3、涂片及痰培养未查到结核菌者）占结核患者的60%〜70%。实际临床工作中，痰菌阴性而经临床综合资料分析诊断的肺结核病占临床诊断的肺结核患者的70%〜80%。有资料报道，对痰菌阴性临床诊断的肺结核患者不给了抗结核治疗，经1〜3年随访有40%~60%的患者痰结核菌转阳。涂阴病人也很可能为胸片止常或只有轻微异常。有研究显示，涂阴、胸片正常或轻微异常的疑似结核病人21%的用培养证实为肺结核，47%的3个月后发展为典型的放射学表现，1/3的培阴病人随访期间也发展为典型的放射学表现。所以，在临床工作中，未获得病原学诊断依据，加Z阴性肺结核病的诊断的特异性指标的缺乏和实验室技术手段还不

4、能明确支持等等原因以及防治政策、指标的考核等因素困扰，诊断菌阴肺结核宁可过诊以减少误诊。1.2实验室检查手段单薄严格地说，痰及病变组织中查出结核杆菌是诊断结核病的金标准,胸部X线检查不能确诊肺结核。痰的细菌学检查，一般来说是诊断肺结核的唯…方法。但是，细菌的检出结果受病理状况、结核分枝杆菌状态、细菌学检查方法等诸多因素的影响，使得检出率低，如果单纯以痰结核菌检查作为唯一的诊断标准，势必造成大部分结核患者漏诊。尽管有一些比较完善的联合检查方法，但并不是在各定点医院都能开展。1.3功利因素导致放宽诊断性治疗标准2、对策2.1认真掌握诊断标准对待临床诊断病例，1、一定要严格按

5、照肺结核诊断标准(WS288-2008),临床表现中咳嗽、咳痰三周或以上，可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状是最基木的标准，不可以仅仅按照胸片等因素，忽视最基木的临床症状和持续吋间；2、认真掌握胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变，切实做到可排除其他肺部疾病者。胸部X线检查不能确诊肺结核，因为其他肺部疾病，如肺炎、肺寄生虫病、肺部肿瘤等病变也可出现类似肺结核病变的肺部X线影像学表现。因此，国际防虏和肺部疾病协会指出“在多数发展中国家，痰的细菌学检查，•般來说是诊断肺结核的唯一方法”。但是，肺结核病变在X线上几乎可以出现多种影像，而各种非结核病也可以表现为相似的X线影

6、像，并酷似肺结核。另外在有些结核病人中X线表现上判断病灶有无活动性，在各医师Z间有很大差异，误诊和过诊的可能性较多。北京有专家报告在农村观察103例涂阴肺结核经过一年不住院全监化疗，随访三年有30.1%X线病变与治疗前无任何变化，说明过诊不少，过诊率一般为30.1%~36.6%o注意减少过诊率，提高医师读片能力，有助解决部分问题；但即使有经验的高年资医师间的读片意见也存在一定差异，同一人同一胸片在不同时间读片意见也会出现不同的结果。为避免这种误差,而采取集体读片的诊断方式可有很大帮助，有资料说明三名医师读片判断误诊率可从一名和二名医师读片的36.6%降到12.9%与10

7、.6%,这种集体读片会诊是减少误诊、过诊的有效方法。2.2、谨慎使用诊断性治疗开展三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗，尤其对于那些渗出性病灶，应动态观察或以诊断性抗炎治疗2周后再作诊断。要特别注意，在抗炎治疗吋应避免选用SM、KM、AMK等氨基糖类和氟唾诺酮类对结核病同时有治疗作用的药物，以免干扰诊断。值得注意的是，涂阴结核屮约有50%对广谱抗生素有反应，所以对抗生素有反应的也不排除是结核。用抗结核药物试验来进行涂阴肺结核的诊断在理论上可行，但一般情况下不主张使用。因为引起肺部感染的许多细菌对这些药物也敏感，且可能带来耐药菌株增加