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1、强效他汀：疗效与安全性的平衡安全是临床实现强化降脂的保证来源：中国医学论坛报2013-03-21A12专题图1图2MIUMnaR»MfiLX-CT»•tHWtnaw图3,复日.人学附属华山医院心脏科，李勇低密度脂蛋白胆固醇(LDL・C)水平异常与心血管疾病之间的关联日渐明晰，国内外现行指南主张对血脂界常患者进行危险分层并实施个体化治疗，同时将心血管高危/极高危患若的LDL-C目标值进行了更趋严格的设定。然而，LDL-C实际控制水平与指南目标值之间的羌距显而易见，强化降脂的达标率更不尽如人意。他汀是降低LDL-C的治疗基石，如何选择合适的他汀来达到疗效打安全性的平衡，从而安全实现强化降脂，
2、这是许多临床医生关注的问题，本文试从循证医学角度来提供建议。更严格的降脂目标带来更大挑战回顾《2011欧洲心脏病学会/欧洲动脉粥样破化学会(ESC/EAS)血脂异常管理指南》，两大更新点值得一提。一方更，根据SCORE危险分层，确诊的心血管疾病、陈旧性心梗、急性冠脉综合征、冠脉血运重建［经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植治疗（CABG）］、其他动脉血运重建术、缺血性卒中和外周动脉疾病、2型糖尿病、1型糖尿病伴靶器官损害、屮重度慢性肾脏疾病或SCORE评分＞10%的患者，均被定义为极高危人群。另一方面，对于此类患者,LDL-C控制目标水平更加严格，至少应降低至vl.8mmol/L（70
3、mg/dl）或LDL-C降幅达到＞50%,即''5018〃降脂达标新主张。''5018〃降脂达标新主张为我国心血管疾病防治带来了更人挑战。2012年发表的屮国高血脂症现状调研（REALITY-China）结果配示，高危患者（根据2011ESC/EAS指南应归为极高危）和极高危患者的LDL-C达标率（分别定义为2.5mmol/L和1.8mmol/L以下）均为20%左右。既往临床研究结果提示了LDL・C达标率低下的可能原因：①他汀使用剂量偏小，与小剂量他汀相比，标准剂量和人剂量他汀的达标率分别是其1.4倍和1.7倍（屮华心血管病杂志2007年5月第35卷第5期:420）；②他汀起始剂量的效力
4、偏低,与效力非常低的他汀和比，低效力（辛伐他汀10mq、些伐他汀20mq或氟伐他汀40mq）、中效力（瑞舒伐他汀5mq、阿托伐他汀10mq、辛伐他汀20mq、普伐他汀40mq或氟伐他汀80mq）、高/较高/最高效力（瑞舒伐他汀A10mq、阿托伐他汀二20mq、辛伐他汀A40mq）的达标率分别是其1・473倍、1.796倍和2.253倍（CurrMedResOpin2008,24:1951）。（阅读笔注：此段点明各他汀的强度，平时不大看到）强效他汀:让''5018"成为可能临床研究：瑞舒伐他汀强效降脂有据可循2010年发表在《心血管疾病文献》（ArchCardiovascDis2010,1
5、03:160）的CENTAURUS研究是一项随机、双盲研究，对478例诊断为伴非ST段抬高急性冠脉综合征，H.在症状出现后48小时内或拟行经皮冠脉介入治疗的患者随机给予瑞舒伐他汀20mg或阿托伐他汀80mg治疗。结果表明，在治疗1个月和3个月后,阿托伐他汀80mg组的LDL-C降幅为51%和48%,瑞舒伐他汀20mg组的LDL-C降幅分别达到50%和49.3%,两者均满足/对极高危患者''5018〃的降脂达标要求。VOYAGER荟萃分析涉及37项试验、32259例患者，在其动脉粥样硬化亚组（n=15498）中,瑞舒伐他汀20mg可使LDL-C降幅达50%,与阿托伐他汀80mg相当（Ath
6、erosclerSuppl2009,10:964）；在其糖尿病亚组（n=8859）中,瑞舒伐他汀20mg不仅表现岀与阿托伐他汀80mg相当（超过50%）的降低LDL-C疗效，还在降低林油三脂和升高高密度脂蛋白胆固醇方面表现更佳（NutrMetabCardiovascDis2012,22:697）。真实世界：强效瑞舒伐他汀带来高达标率反映屮国门诊患者降脂现状的REALITY-China调杏结果提示，在临床常用的他汀屮，瑞舒伐他汀的LDL-C达标率最高（达51.1%）,显著高于辛伐他汀（36.2%）.阿托伐他汀（34.9%）和普伐他汀（30.1%）（图1）。这一达标率上的优势与瑞舒伐他汀的强
7、效密切相关。事实上，在美国食品与药物管理局（FDA）发布的通告中已经确认,他汀单药治疗时,仅有瑞舒伐他汀20mg与阿托伐他汀80mg能带来LDL-C超过50%的降幅。安全他汀：解除强化降脂后顾之忧瑞舒伐他汀的肝脏、肌肉安全性更住由于''他汀降脂疗效6法则〃（剂量每倍增1次，LDL-C降幅仅增加6%）的存在，单纯通过增大他汀剂量來提高达标率并不可行，反而会增加肝损害、肌肉损害等不良反应。因此,临床上迫切需耍选择一种疗效更强几兼具安全性
