上消化道大出血

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1、上消化道大出血severeuppergastrointestinalhemorrhage岳阳医院消化科上消化道出血的定义指屈氏韧带（Treitz）以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠、上段空肠及胰、胆大出血指短时期内失血量＞1000ml或循环血量的20％是临床常见急症病因消化性溃疡——最常见食管胃底静脉曲张破裂急性胃粘膜病变胃癌病因消化系疾病食管疾病胃部疾病十二指肠疾病肝胆疾病胰腺疾病全身性疾病血管性疾病血液病急性感染应激性溃疡结缔组织病尿毒症临床表现呕血和黑便失血性周围循环衰竭发热贫血氮质血症1.呕血和黑便出血部位和速度一般幽门以上大量

2、出血，表现为呕血一般幽门以下出血，表现为黑便幽门以下大量出血，速度快，黑便兼有呕血幽门以上少量出血或速度慢，可仅见黑便呕血往往兼黑便，有黑便不一定呕血呕血、黑便的颜色呕血为棕褐色（咖啡样）、鲜红色或血块黑便呈柏油样、暗红色便、鲜血便大便形状稀糊状，甚至水样，则出血量大、出血速度快大便成形，则出血量小、出血速度慢2.失血性周围循环衰竭周围循环衰竭头昏、心悸、出汗、乏力、黑蒙、口渴、心率加快、血压降低严重者休克烦躁不安或神志不清，面色苍白，四肢湿冷，口唇发绀，呼吸急促，血压下降，脉压变小3.发热上消化道大量出血后，24h内出现低热，T＜38.5℃

3、，持续3－5天降至正常引起发热原因尚不清楚，可能与循环血容量减少，周围循环衰竭，导致体温调节中枢的功能障碍，再加上蛋白分解产物的吸收、贫血的影响等因素有关4.贫血和血象变化急性大量出血后均有急性失血后贫血出血的早期，血红蛋白浓度、红细胞计数与红细胞比容可无明显变化(血液浓缩)在出血后，组织液渗入血管内，使血液稀释，一般须经3—4h以上才出现贫血，出血后24—72h（32h）红细胞稀释到最大限度急性出血患者为正常细胞正常色素性贫血在出血后骨髓有明显代偿性增生，可暂时出现大细胞性贫血慢性失血则呈小细胞低色素性贫血出血24h内网织红细胞即见增高，至

4、出血后4—7天可高达5%—15%，以后逐渐降至正常。如出血未止，网织红细胞可持续升高上消化道大量出血2—5h，白细胞计数升达1万—2万，血止后2—3天才恢复正常。但在肝硬化病人，如同时有脾功能亢进，则白细胞计数可不增高5.氮质血症肠源性氮质血症：上消化道大出血后，大量血液蛋白质的消化道产物在肠道被吸收，血中BUN可增高。一般于一次出血后数小时血尿素氮开始上升，约24—48h可达高峰，3—4日后降至正常一过性氮质血症：出血后血容量减少及低血压，导致肾血流量减少，肾小球滤过率下降肾功能衰竭：对BUN持续升高超过3—4天或明显升高超过17.9mmo

5、l/L（50mg/dl）者，若活动性出血已停止，且血容量已基本纠正而尿量仍少，则应考虑由于休克时间过长或原有肾脏病变基础而发生了肾功能衰竭实验室检查(一)血常规1．血红蛋白测定、红细胞计数、血细胞压积：2．白细胞计数：(二)尿素氮肌酐一般不升高特殊检查(一)内镜检查1．目的：①出血原因；②评估预后；③内镜治疗。2．时机：出血24-48小时内。诊断准确率达95％。(二)选择性动脉造影(三)X线钡剂造影上消化道出血诊断上消化道出血的诊断出血量的估计活动性出血的判断病因诊断1.上消化道出血诊断诊断依据临床表现：呕血、黑便、失血性周围循环衰竭辅助检

6、查：呕吐物或大便OB(+)、内镜、选择性动脉造影注意事项若周围循环衰竭先于呕血黑便出现应尽早识别诊断排除其他原因引起的失血性休克，如宫外孕、脾破裂排除呼吸道、口鼻咽部出血、饮食药物等引起的黑便咯血与呕血的鉴别咯血呕血病因肺结核支气管扩张消化性溃疡肝硬化肺癌肺脓肿心脏病等胆道出血出血前症状喉部痒感胸闷咳嗽上腹部不适恶心呕吐等出血方式咯出呕出可为喷射状血色鲜红棕黑暗红偶鲜红血中混有物痰泡沫食物残渣胃液酸碱反应碱性酸性黑便除非咽下，否则没有有柏油样便，呕血停止后仍持续数日出血后痰性状常有血痰数日无痰出血量与临床表现＞5ml，粪隐血（+）50－100

7、ml，见黑便胃内积血量250－300ml，见呕血短时内出血量＞1000ml，见周围循环衰竭表现2.出血量估计血压与出血量收缩压降至90－100mmHg，失血量为总血量1/5收缩压降至60－80mmHg，失血量为总血量1/3收缩压降至40－50mmHg，失血量为总血量1/2严重大出血征象：收缩压＜80mmHg，或较基础压降低25％，HR＞120次/分，Hb＜70g/L3.活动性出血判断反复呕血，或黑便次数增多，粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色，黑便转为暗红色，伴肠鸣音亢进经补液、输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或暂时好转后又恶化Hb、RBC、

8、红细胞比容持续↓，网织RBC持续↑体液与尿量足够时，血BUN持续或再次↑4.病因诊断既往史、症状、体征特殊检查胃镜检查——首选方法急诊胃镜——出血后24小时内检查指