[精品]浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策

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1、浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策浅谈电子病案在病案管理中存在问题及对策【摘要】电子病案的实施提高了工作效率、提高医疗质量、避免在病案借阅中丢失、达到病案信息资源共享,对电子病案管理中存在问题进行分析，并通过提高认识、增强法律意识、完善制度来提高病案管理水平，从而实现新一代的医院管理模式。【关键词】电子病案；问题;病案管理随着信息科学的飞速发展，医院信息管理系统也随之很快的发展起来，医疗保健，体制对医院信息需求的不断深化，现有医院信息系统已难以满足更高层次的应用需求，以事务处理为核心的医院信息管理系统构架已不

2、能适应以病人为中心的应用模式,为适应医疗保险体制对病人信息的需求，让医院信息系统为医教、研、提供更全面、有效的服务，我院使用了电子病历，使医疗信息系统从最初的单纯经济管理模式转化到全方位的医疗管理模式。电子病案（ElectronicmedicalrecordEMR）（以下简称EMR）是记录有关患者健康和医护状况的终身电子信息的载体,它由医务人员记录、客观、完整、连续地反映了患者的病情变化及诊疗过程，是临床进行科学诊断治疗的基础资料,并不是目前的纸质病历向电子媒体的移植，它采用信息技术，将文本图象和声音结合起来,因

3、而含有病史记录、当前的药物治疗、化验单检查、X线图像、B超图像等各种媒体形式的健康信息，除信息共享，更充分、使用更方便外，它还具有多媒体、网络通信、决策、支持等优于纸质病历的功能。我院自试行EMR以来,经过不断实践，完善现在的电子病历系统不仅具备书写病历,下达医嘱等基本功能，同时也可通过网络查询到各种药品及各项治疗的详细费用，方便医生根据患者的实际情况，选择治疗方案，避免给患者增加不必要的负担,减少医疗纠纷，通过网络还可以随时随地（网内）查阅任何住院患者的病历及治疗情况,对长期患者可以系统详细地了解其多次住院情况

4、，另外.电了病历系统还提供了一些常规治疗及处理“套餐”，在方便医生下达医嘱的同时，还能起到规范医疗操作的目的,充分体会到EMR带来的快速方便和时效。1.电子病历的优点1.1提高工作效率。电子病历的应用为医生、护士的正常工作提供了有力的支持，它通过方便的编辑工具，病历模版，可以极大地提高病历书写效率，将医生从繁重的医疗文件书写中解放出來，把时间交给了病人,真正做到以人为木，以病人为中心;计算机自动处理医嘱也相应减少了护士的转抄工作。1.2提高医疗工作质量。书写病历时，一些典型的症状、检查、和治疗等可通过复制减少转抄

5、的繁锁;如果出现笔误，修改后重新打印即可;运用套餐医嘱可以一次性下达几条甚至几十条医嘱,减少了差错；同类疾病的病历查阅，可以帮医生选择最佳医疗方案，计算机处理医嘱减少了转抄带来的差错。1.3方便快捷。可以方便医生随时调出即往住院的资料,动态了解病人的病情变化，改变以前到病案室借阅病历的繁锁工作，减少了因工作忙时常未及吋归还病历或丢失现象。1.4提高了病案质量管理。电了病历的应用，可以使管理者随时全面地了解全院各科室患者的病案，充分发挥其检查、指导和监督功2.电子病历应用中存在的问题2.1医务人员对电子病历认识不清

6、,绝大部分医务人员只是把电子病历作为一种简单的文字处理方式,建份样本病历后反复复制、修改，以减少手工书写病历的重复劳动，节约吋间•这样部分医生忽视了病历质量，使得病历看起来几乎一模一样,甚至出现张冠李戴的现象,在病历中没有表达自已对该疾病的认识及诊治思想，这显然有违设计电子病历的初衷。2.2电子病历的安全性、隐私性和保密性。由于电了病案可以在任何连网的电脑上被查阅,如未采取严格措施可能会给病案信息安全带来人为或技术上的隐患；如恶意防问、有关人员泄密、计算机病毒破坏、网络系统瘫痪或其它意外引起的数据丢失等。2.3电

7、子病历没有充分发挥作用。作为现代信息发展的产物，电子病历的优点并不仅在于病历的书写及医嘱处理上，屯子病历如同其它信息时代的产品一样,都是为达到“信息的全人类共享”这一目的而设计的基木组件,通过网络技术实现远程会诊等信息服务将是今后发展方向，它不仅有利于病人共享医疗资源，也有利于提高医务人员的医疗水平。1.电子病历的管理措施3.1更新知识尽快适应病案现代化管理的要求,EMR比纸质病案有着无法比拟的优势，它不仅有着更深刻的病案质量内涵，同时对病案管理者的素质和知识结构提出了更高和更深的要求，由于目前从事病案管理人员的

8、知识水平参差不齐，与现代化病案管理的要求不相适应,部分人员的观念仍徘徊于为干而干，不会解决工作中的实际问题，工作中不知如何开动脑筋，以满足临床科研和医院管理的要求，结合现状，我们首先引导大家在工作中学习，在学习中思考,参加全国举办的疾病分类知识(ICD-10)、手术分类等学习班的学习，请临床医生讲最新医学技术，采取多种方式鼓励大家自学成才，或创造条件参加各类学习班，使大家