病案记录中存在问题及对策建议

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1、病案记录中存在问题及对策建议李艳第青海红十字医院病案管理科摘要：病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的真实记录，是反映患者病情的原始资料，是医疗教学的实践资料，是卫生统计的基础资料，是科研考究的参考资料，是医学科学的档案资料。病案记录是否规范、要素内容是否详实，能直接反映医疗单位的救治水平、学术层次和管理能力。针对病案记录中存在常见问题进行梳理分析，结合工作实际提出对策建议，努力促进病案记录质量提升，确保医院、医护人员、患者三方的权益得到法律保障。关键词：病案记录;存在问题;原因分析;对策建议;0引言医疗服务实践中，病案记录的好坏是决定病案质量的重要指标，既

2、能肓接反映岀医院医疗服务质量，也是医疗水平的具体体现in。特别是随着依法治国的全面推进，全民依法维权意识逐步增强，医疗纠纷事件持续攀升，病案口益成为医疗事故中医患双方维权的重要凭证和依据。因此加强病案记录规范，提高病案记录质量，是医院管理者和医护工作者的共同目标。1病案记录中存在的问题l.i首页填写不规范。部分信息记录不完整，如:现住址、户籍所在地及工作地点记录不完整，空项、漏项较多，年龄只有数字，没有具体“年、刀、日”；部分信息记录不准确，如:患者联系方式、性别有误，新生儿出生体重与分娩记录不符，手术名称与手术记录不一致，手术切口及愈合记录不准确，门诊诊断填写错误等

3、等。1.2病历记录有缺项。既往史、家族史记录不详细，只是轻描淡写或省略不写；“现病史”记录不完整、不连续，如:对本次疾病的发生、发展、治疗等情况未进行完整描述，具体部位、症状情况、缓解和加重相关因素记录不全;病情诊断描述缺少实质性内容，如：没有病情变化记录，诊断照抄影像学报告结果，没有主观诊断分析与客观治疗评价;住院病程记录不连续，如：查房记录雷同、简略，书写记录不及时或前后不一致;医患交流吋的谈话信息不完整，女口:有的病历上没有医疗检查或手术操作前的谈话内容，有的病历上谈话记录书写不详细、重点不突出，有的病历上病人及家属签字手续不全。1.3病案记录不严谨。常见问题有

4、:字迹潦草，难以辨识;错字别字通假字较多，容易引申歧义;油笔书写、涂改画抹或模仿签名、替代签名，容易引发纠纷;缩略语使用不规范、不准确，徒增存档录入工作困难等等。2病案记录存在问题的原因分析2.1主观重视程度不够。一是部分医师思想不重视，对病案记录的重要性和存档意义认识不足，重看病轻记录，不注重培养缜密的临床思维和良好的行医习惯。二是护士人员责任心不强，医院一线护理人员大部分为临聘人员或实习护士，存在工作敷衍的现彖，不愿在病案记录上花时间下功夫。三是法律观念、维权意识淡薄，大部分医护人员尚未认识到病案是判定法律责任的重要依据，存在侥幸心理及1。2.2工作压力日益增大。

5、人们对医疗服务的需求与医护队伍规模不成比例，存在医护人员少事多的客观局面，导致临床一线人员超负荷工作变成常态，一方面受工作条件、待遇回报等因素制约，医护人员不能做到恪尽职守，不愿认真记录;另一方而受看病数量多、医疗任务重等情况影响，医护人员没有时间静下心详细记录，存在厌烦情绪和抵触心理。2.3职业能力素养不高。临床实践上，年轻医师的功底不扎实、经验不丰富、能力不过硬，没有养成良好的病案记录习惯和素养，不愿在病案记录上花时间、下功夫;学习提高上，对执业规范要求掌握不清楚，对I矢疗动态发展变化感知不及时，对服务质量标准把关不严格，具体工作中执行病案管理制度不严。2.4电子

6、病历系统功能尚不完善。一方面：电子病历操作简便、节约时间，促使医护人员不愿意、也不惯于采取书写方式记录病案;另一方面，受操作人员个人能力素质不统一和系统功能不完善的因素制约，I矢师过分依赖电子病历模板，未根据患者病情修改个人信息、体格检查及相关内容，缺乏个例特征。2.5科室质控管理不到位。有的科室主任没有认真履行职责，对病案质量管理不到位，把关不严格，奖惩不分明。检查、审核过流水账，签字流于形式，对上敷衍了事，对下要求不严,质控管理监督不力，环节质量无法保证［3］。3对策建议3.1加强学习教育。定期组织学习相关法规和规范文件，让执业人员了解和掌握病案书写的规定和要求，

7、强化认识病历书写质量的重要性。加强医疗纠纷典型案例宣传教育，促使医护人员提増法律意识、维权意识和自我保护意识，自觉依法行医、按规记录，确保发生医疗事故纠纷时病案能发挥举证效益凹。3・2加强专项培训。建立健全医疗培训制度机制，一方面对新分配来的住院医师、进修牛、实习医师都要进行岗前任职培训，加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力，加强病历书写质量;另一方面要采取“走出去请进来”的方式,分批次、分层次、分专业组织执业人员进行能力提升培训，把病案记录培训作为规范的内容和程序固化下来，不断促进执业人员记录病案的能力水平［5］。3.3加