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时间:2019-10-09
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1、急诊诊疗思路之一昏迷查因 昏迷是严重的意识障碍,其主要特征为随意运动丧失,对外界刺激失去正常反应并出现病理反射活动。与晕厥不同,昏迷的时间往往超过一小时,甚至更长,乃至昏迷不醒。 而晕厥虽也有意识丧失及正常反应丧失,但往往持续时间短暂,一般不超过半小时。 意识障碍,偏重于从意识不清到恢复,或继续发展,乃至昏迷这一变化过程。 可以说,这三者有所区别,但共性很强,发病基础有很多相同及相近的地方。 所以,急诊有必要将晕厥,甚至癔症与昏迷等同起来看待。因为急诊看到的往往是疾病的起始阶段。 一、昏
2、迷的病理基础 人的意识活动通过机体的“开关”系统及完整的大脑皮质来实现。简单说,就是上行性网状激活系统和大脑皮质。皮质不用说了,上行性网状激活系统位于脑桥中1/3到间脑中央部的中线两旁、脑室系统的腹侧。所以,这些部位病变,如:脑干出血、梗塞、占位、炎症等,以及相邻部位病变的压迫效应等,都可能导致昏迷的发生。 大脑皮质。大脑的局限性病变,不会引发昏迷,只有相当广泛的严重的病损才会引起意识障碍。如,各种中毒、震荡伤、挫裂伤;又如大脑的大面积病灶(出血、大面积梗塞等)致颅压增高,甚至脑疝,当然了,这里面也可能有压
3、迫间和中脑上部的成分。 需要指出的是,一些代谢性疾病、内分泌疾病或其他全身性疾病。它们一方面损害大脑皮质,最重要的一方面,最终波及脑干网状结构,使网结构神经元的突触后膜对介质敏感性极度降低,突触传递停止;或者是神经传递介质的合成停止,病人终陷于昏迷。 但全身性疾病和脑外因素所致昏迷,大多有个过程,且症状多有反复,因为大脑供血随时会有所变化。这个也是颅内、外疾病的一个鉴别点。 二、昏迷的病因 (一)、颅内疾病 1、脑血管疾病:脑出血、脑梗塞、高血压脑病、短暂性脑缺血发作。 2、颅脑损伤
4、:颅脑损伤血肿、脑挫裂伤、脑震荡等。 3、颅内肿瘤。 4、颅内感染性疾病:脑炎、脑膜炎、脑脓肿脑寄生虫感染。 5、癫痫持续状态。 (二)颅外代谢性脑病 1、肝性脑病:急、慢性肝性脑病。 2、肾性脑病:尿毒症、透析性脑病。 3、肺性脑病。 (三)、全身及血液成分异常 1、低血压:贫血、失血、休克等 2、糖尿病:酮症、乳酸性酸中毒、高渗性昏迷、低血糖昏迷。 3、内分泌脑病:垂体性昏迷、粘液水肿、甲状腺脑病、肾上腺危象。 4、电解质酸碱平衡失调。 5、体温失衡中暑、低温昏迷。 (四)、中毒
5、性脑病 1,感染性中毒:中毒性菌痢等 2,药物中毒镇静催眠药中毒等。 3,酒精中毒 4,农药中毒 5,有害气体:中毒一氧化碳中毒等 (五)、心脏 之所以将心脏问题单列,是因为以往的许多教材中很少提及这一因素。而在实际工作中碰到不少这类问题,尽管这类问题大多时候的发病状态接近于意识障碍或晕厥,但它的危害较大,并且容易被忽略。比较常见的有:心梗、心律失常、心肌炎、先心病等等。 这些也就是大家熟知的“心脑肝肾肺、低低电暑毒”了。 三、昏迷的诊疗程序 (一)、病史和症状 说实话,这个对大家
6、勉为其难了。急诊病人病情重、变化快、家属急,家属往往不能给我们充足的时间,这个时候就要掌握一定的技巧和方法。 你可以结合下面的检查及治疗来问诊,先捡重点问,边检查边治疗边问诊,手口脑齐上阵。另外,这个问诊也不是一次性完成的,需见缝插针。 向患者家属或直接接触的人员,特别是第一现场人,询问病史。内容: 1、发作前:正在做什么?有何异常及自述不适? 2、发作中:发作急缓?伴随症状?有无跌倒?病情变化? 3、发作后:采取了什么措施? 4、既往及近期病史:既往史、饮酒史、药物或农药接触史
7、等。 需要指出的是,这个问诊,一要找准对象,二要有针对性,三要简短明了。这个针对性指的就是围绕病人可能的病因问诊。如:存在肢体功能障碍者,偏重于脑卒中及低血糖的相关问诊等等。 (二)、体格检查 1、生命体征; 2、神经系统:头伤、压眶、瞳孔、颈、四肢肌张力、神经反射等等。 3、睑结膜、口唇、皮色、呼吸气味等等。 4、肺、心的听、叩,腹部的视、触等等。 5、密切观注昏迷程度不太重病人的肢体语言。譬如,哪一侧肢体有细微的肢体动作;又譬如,上肢频繁击打或抚摸头部等等。 6、对于外伤昏迷病人(当然要区分
8、清是昏迷跌伤,还是外伤昏迷),除生命体征外,要着重检查头部。头皮血肿及出血直接提示了你,受伤部位。一般来说,直接引起昏迷的外伤,受伤部位就在脑部,可以是脑震荡伤、重度挫裂伤、脑内大出血脑疝,甚至重要部位一一脑干出血。大多时候是颅内多发伤,称为重度颅脑损伤。检查时不应放过双眼(熊猫眼),耳、鼻等处有无不凝性血性液一一颅底骨折,出现它也进一步说明造成的伤害比较大,还有颈、胸、腹及腰、四肢。
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