急诊胸痛诊疗思路及方案

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1、唐学杰2021/7/231急诊胸痛的诊断与鉴别大连医科大学附属第二医院急诊医学教研室唐学杰唐学杰胸痛的鉴别诊断器官/系统危重症诊断急症诊断非急症诊断心脏血管急性心肌梗死急性冠脉综合征主动脉夹层心脏压塞不稳定心绞痛冠状动脉痉挛变异性心绞痛心肌炎心脏瓣膜病主动脉瓣狭窄二尖瓣脱垂肥厚性心肌病胸肺肺栓塞张力性气胸气胸纵隔炎肺炎胸膜炎肿瘤消化道系统食道损伤食道撕裂胆囊炎胰腺炎食道反流消化性溃疡胆囊炎骨骼、肌肉、关节肌肉劳损肋骨骨折关节炎肿瘤非特异性胸壁痛神经系统脊神经根受压胸廓出口综合征带状疱疹其他心理性过度通气唐学杰（

2、一）急性冠脉综合征（二）肺梗塞（三）主动脉夹层（四）自发性气胸主要教学内容唐学杰病理生理机制急诊处理临床特点及危险分层一、急性冠脉综合征唐学杰急性冠脉综合征易致血栓栓塞血液成分动脉粥样斑块易损性心肌病理生理机制唐学杰临床特点临床表现体征辅助检查1胸痛胸部不适3心电图（ECG）早期心肌标志物CTNT,CTNI,CKMB(H-FABP),BNP超声心动图2神志变化周围灌注状况出汗情况肺部啰音颈静脉怒张心音改变唐学杰2021/7/237冠心病急性心肌梗死一、诊断要点1、有典型的临床症状；2、有心电图的特异性改变及其动态

3、演变；3、有心肌酶学的异常改变；4、冠脉造影唐学杰2021/7/238唐学杰2021/7/239唐学杰2021/7/2310唐学杰2021/7/2311唐学杰2021/7/2312唐学杰2021/7/2313唐学杰2021/7/2314二、鉴别诊断1、心绞痛2、夹层动脉瘤3、心包炎4、急腹症5、肺梗塞唐学杰急诊处理再灌注治疗早期一般治疗院前处理挽救心肌溶栓治疗介入治疗外科手术急性冠脉综合征救治流程唐学杰（一）病因（二）临床特点及诊断（三）急诊处理二、肺梗塞唐学杰常见病因1．血栓2．其他栓子肺栓塞常见诱因1．血流淤

4、滞2．静脉管壁损伤3．高凝状态唐学杰唐学杰唐学杰临床特点临床症状不能解释的呼吸困难胸痛恐惧、烦躁、咳嗽突然发生和加重的充血性心力衰竭肺栓塞体征R〉20次/minHR〉100次/min局部湿性啰音及哮鸣音固定的肺动脉处第二心音亢进及分裂室上性心律紊乱心律失常非特异性容易误诊唐学杰诊断要点（1）症状：诱因，呼吸困难、胸痛、咯血;（2）体征：R↑、P↑、Bp↓，重者紫绀，P2↑，胸骨左缘二肋间可闻收缩期杂音，右心衰表现;（3）D-Dimer、血气;（4）ECG：SⅠTⅢQⅢ。唐学杰（5）胸部X线、CTA、核磁（6）肺扫

5、描：灌注缺损、通气正常（7）肺动脉造影唐学杰唐学杰肺动脉造影唐学杰肺灌注显像唐学杰肺栓塞病理唐学杰肺栓塞存在危险因素肺动脉造影“金标准”临床表现血浆D-二聚体＜低于500µg/L则排除诊断肺栓塞诊断唐学杰可疑急性肺栓塞的诊断流程影象学检查血浆D-二聚体临床表现危险因素AddYourTextAddYourTextAddYourTextAddYourText诊断流程图唐学杰抢救原则（1）一般治疗：吸氧、绝对卧床、止痛；（2）抗凝；（3）溶栓:14d以内；（4）手术。唐学杰（一）病因及病理分型（二）临床特点及诊断（三）

6、急诊处理三、主动脉夹层唐学杰主动脉壁炎症反应高血压动脉粥样硬化创伤遗传性疾病先天性主动脉畸形特发性主动脉中层退性变病因主动脉夹层唐学杰2021/7/2332唐学杰2021/7/23本科教学--201033唐学杰病理分型Debakey分型1Ⅰ型起源于升主动脉并累及腹主动脉Ⅱ型局限于升主动脉Ⅲ型起源于胸部降主动脉ⅢA型未累及腹主动脉ⅢB型累及腹主动脉Stanford分型2A型：无论夹层起源于哪一部位累及升主动脉B型：夹层起源于胸降主动脉且未累及升主动脉唐学杰体征220%的患者可有周围动脉搏动消失根据夹层位置及变化会出

7、现不同体征临床表现1多见于中老年患者突发撕裂样胸、背部剧烈疼痛90%有高血压病史辅助检查3ECG胸部X线平片胸部CT扫描主动脉Doppler主动脉MRA主动脉DSA临床特点及诊断唐学杰急救处置内科治疗外科治疗急诊处理唐学杰四、自发性气胸概述1临床特点2诊断要点3急诊处理4唐学杰概述无创伤或医源性损伤因素，自行发生的气体进入胸膜腔内开放性气胸闭合性气胸张力性气胸分类唐学杰临床特点起病突然，患侧针刺或刀割样疼痛呼吸困难，程度与胸膜腔内气体多少有关恐惧、烦躁、脉搏细速、皮肤湿冷，甚至休克患侧胸部饱满，叩诊呈鼓音，听诊呼

8、吸音消失X线胸片检查示患侧肺组织压缩，肺纹理消失临床特点唐学杰唐学杰唐学杰诊断要点既往病史临床表现X线1X线胸片检查无明显病变COPD肺结核哮喘等3发病时X线胸片检查是诊断气胸最准确和可靠的方法气胸带因病情危重不能立即行X线检查时，可在胸腔积气体征最明显处进行诊断性穿刺2一侧胸痛伴不同程度胸闷、呼吸困难患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱叩诊鼓音，肝肺浊音界消失听诊呼吸音减弱，甚至