腹水查因的临床诊断思路

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1、腹水查因的临床诊断思路中南大学湘雅二医院消化内科李陈婕Why?由于腹水形成的病因较多，机制复杂，其临床诊断一直是研究的热点。腹水定义腹水是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。（生理状态下，腹腔液<50ml)腹水原因其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等腹水症状(一）1.腹胀腹胀是腹水最早最基本的症状。2.腹痛腹水性质不同，腹痛性质、程度不一。漏出性腹水多表现为全腹胀痛；渗出性腹水多表现为全腹或局部钝痛；癌性腹水多表现为隐痛，并呈进行性加重；脏器破裂致腹水多呈局部剧痛，而后累及全腹。3.原发病症状肝硬化腹水病人

2、有乏力、食欲不振、肝区不适、恶心、低热等症状；恶性肿瘤所致腹水常伴低热、乏力、全身恶病质和腹水增长迅速等表现；结核性腹膜炎病人常有乏力、纳差、盗汗、低热，起病较缓慢；肾病所致腹水者多有尿少、血尿、全身浮肿和贫血等症状。右心衰和缩窄性心包炎引起的腹水，病人多有心悸、呼吸困难。腹水症状（二）腹水体征（一）1.腹部膨隆腹部形态可呈鼓状、球状或蛙腹状改变。2.腹块渗出性及癌性腹水者常可能触及包块，多呈圆形、边界不清、活动度差、表面不光滑或压痛；原发性腹膜或网膜癌包块多呈“饼状”，有面大、边薄、界不清等特征。3.移动性浊音阳性。4.原发病体

3、征肝硬化、门脉高压所致的腹水病人常有肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张、黄疸、脾肿大及腹壁静脉曲张等体征；结核性腹膜炎病人腹部有柔韧感，可伴有腹部压痛，有的可有腹部包块或肠粘连、肠梗阻表现；右心衰、缩窄性心包炎所致的腹水可有紫绀、颈静脉充盈、奇脉和肝颈静脉回流征阳性；Budd-Chiari综合征可见胸腹壁及背部血流方向由下而上的静脉曲张和肝脏肿大的体征。腹水体征（二）腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断

4、、分析、综合后得出腹水病因诊断.确定腹水存在的方法（一）一、体格检查：移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddlesign）。确定腹水存在的方法（二）二、超声波检查B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区—水坑征可发现少至100ml量的腹水。确定腹水存在的方法（三）三、计算机X线体层扫描（CT）检查CT对腹水诊断的敏感

5、性与B超相似，但特异性比B超高。(CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。因一般血和脓性物的CT值高于水)腹水查因的临床路径1、确定腹水的存在；2、诊断性腹穿：抽取腹水作相关检查,并了解其性质；3、根据病人具体情况选择进一步检查；4、结合病史、体征、相关实验室及特殊检查，经过判断、分析、综合后得出腹水病因诊断.诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并可观察腹水外观性质及作必要化验检查了解其性质。腹水分类（一）“渗出液”和“漏出液”血管内外液体交换（平衡

6、）1.驱使血管内液体向外滤出的力量是有效流体静压；2.促使液体回流至毛细血管内的力量是有效胶体渗透压；3.淋巴回流漏出液与渗出液形成机制渗出液漏出液总蛋白质含量>25g/L<25g/L80年代前腹水分类的概念From:NathanM.Bass.inSleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEdition,1998,W.BSaunders.腹水总蛋白量区分渗、漏出液对腹水进行病因诊断，其准确率仅56%~76%。腹水总蛋白量鉴别腹水的准确性较低的原因是其易受多种因素

7、的影响：Hoefs研究发现，腹水总蛋白量与三个互不相关的变量有关：血清白蛋白、血清球蛋白及门脉压力。漏出液与渗出液鉴别要点鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量<25g/l>30g/l葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常<100*106/l常》500*106/l细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌

8、渗出液的Light标准1973年Light提出的诊断胸水渗出液的三条标准：1.胸腔积液蛋白/血清蛋白>0.5，2.胸腔积液LDH/血清LDH>0.6，3.胸腔积液LDH>200U/LLight标准对于判断渗出性胸腔积液具有较高的敏感性和特异性，但如