病史采集与病例分析

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1、第一考站内容病史采集与病例分析运城市中心医院许卫玲1第一节病史采集2一、问诊要抓住重点，条理分明二、要紧密围绕病情询问三、一定要询问病史五项:食欲；大、小便；睡眠；体重变化；四、问诊语言要通俗易懂五、避免暗示性问诊和逼问六、注意问诊时的态度3题例：简要病史：患者女性，63岁，5天来发热伴牙痛。1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问发热牙痛的性质和特点发病诱因。发病以来饮食、睡眠、大便和小便及体重变化。4（２）诊疗过程发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查。曾做过哪些治疗，疗效如何。２、相关病史（１）药物过敏史（２）与该病有关的其他病史既往是否有龋齿、牙齿松动、牙龈肿痛等病史

2、。5题例患者女性，35岁，1个月来头痛伴脓性鼻涕。１、现病史（１）根据主诉及相关鉴别询问头痛的部位脓性鼻涕的颜色有无发热发病以来饮食等6（2）诊疗经过发病以来是否到医院看过,曾做过哪些检查。曾做过哪些治疗，穿刺引流后是否能减轻头痛。2、相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史7题例女性，31岁，右下腹局限痛伴恶心一天。本例病人患急腹症，可能是急性阑尾炎，应据此采集病史1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问腹痛性质是否伴有发热发病以来大便及月经情况有无类似发作史8（2）诊疗经过其他科室诊疗情况。血、尿、便常规检查结果，以协助诊断与鉴别２、相关病史（1）胃肠道病史。（

3、2）尿道结石病史（3）妇科病史9题例患者男性，25岁，2年来反复咳嗽伴大脓痰，3天来加重。本例患者最可能是支气管扩张引起反复咳嗽伴大量脓痰，病史采集内容如下：1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问咳嗽的性质脓性痰的颜色、气味、痰量及与体位的关系，有无咯血每次发作及3天来加重的诱因10有无胸痛和呼吸困难发病以来饮食、睡眠等（2）诊疗经过发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查曾做过哪些治疗，疗效如何２、相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史11题例患者女性，25岁，2天来恶心、呕吐伴上腹痛。本例患者最可能是急性胃炎引起恶心与呕吐，病史采集内容如下：1、现病史（1）根

4、据主诉及相关鉴别询问恶心与呕吐的诱因和急性起病呕吐的方式，呕吐的发生时间上腹痛性质有无其他部位腹痛，有无腹泻、发热、黄疸、眩晕等12发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化（2）诊疗经过发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查曾做过哪些治疗，疗效如何２、相关病史（1）服药史及药物过敏史（2）与该病有关的其他病史13题例简要病史：男性，49岁，腹胀，乏力伴轻度黄疸半年，大量呕血一天。本例呕血与肝病相关，很可能是肝硬化门脉高压，食管静脉曲张破裂出血，病史采集内容如下：1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问有无头晕、心悸、出汗或黑便有无肝炎、肝硬化病史，有助于确诊有无反酸、胃灼热、饥饿感

5、等溃疡病史14有无长期大量饮酒史：酒精性肝硬化此次发病的诱因。（2）诊疗经过原有疾病诊疗情况此次发病后处理经过是否做过上消化道造影及结果15２、相关病史（1）胃炎、胃溃疡，胃部其他疾病史（2）胆道系统疾病史，因有黄疸史，需要鉴别（3）药物过敏史。16题例简要病史：患者男性，30岁，2天来腹泻伴脓血。本例患者最可能是急性细菌性痢疾引起腹泻，病史采集内容如下：1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问腹泻起病，发病诱因，每日排便次数，大便性状是否有发热、恶心与呕吐、腹痛发病以来饮食、睡眠、小便和体重变化，以了解患者全身一般情况17（2）诊疗经过发病以来是否到医院看过曾做过哪些治疗，

6、疗效如何２、相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史18题例简要病史：患者女性，55岁，巩膜皮肤进行性黄染1个月，陶土色大便10天。1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问有无肝炎接触史，药物中毒史是否伴有腹痛或腰背痛是否伴有皮肤瘙痒食欲体重和睡眠情况19（2）诊疗经过内科、传染科诊疗情况影像血诊断情况２、相关病史（1）肝胆系统疾病史（2）胃十二指肠病史（3）药物过敏史20题例简要病史：患者男性，40岁，半年多来间断发作性心悸，近20分钟再次发作。1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问间断心悸发作诱因有无心前区痛发病以来饮食21（2）诊疗经过发病以来曾做过哪些检查，

7、医师说什么病治疗情况如何，每次如何缓解２、相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史22题例简要病史：患儿男性，16岁，10天来尿少伴眼睑水肿。1、现病史（1）根据主诉及相关鉴别询问每日尿量、尿的颜色眼睑水肿出现的时间，水肿程度有无腰痛发病以来饮食、睡眠和体重变化23（2）诊疗经过发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查曾做过哪些治疗，疗效如何２、相关病史（1）药物过敏史（2）与该病有关的其他病史24题例：失血性休克简要病史：患者男性，47岁，黑便2天，2小时前伴呕血1次，血压下降，本例患者最可能是消化道出血