慢性心衰药物治疗的常见误区

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1、慢性心衰药物治疗的常见误区上海交通大学附属第一人民医院戴秋艳心衰治疗的发展过程40-60年代心肾模式洋地黄,利尿剂70-80年代心循环模式血管扩张剂,正性肌力药90年代神经内分泌紊乱ACEI-BARB传统的心衰治疗是针对心衰的血液动力学异常强心利尿扩血管新的常规治疗血管紧张素转换酶抑制剂利尿剂B2受体阻滞剂的联合应用并用或不用地高辛IIIIIIIV心脏移植,辅助装置多巴酚丁胺,硝普钠,血管扩张剂利尿剂地高辛阻滞剂ACE抑制剂心力衰竭的规范化治疗JNC7指南JAMA.2003;289:2560-2572醛固酮拮抗剂强适应症利尿剂B-BA

2、CEIARBCCB心力衰竭●●●●●心肌梗死后●●●冠心病高危因素●●●●糖尿病●●●●●慢性肾病●●预防中风复发●●ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点全部收缩性心力衰竭患者必须应用ACE抑制剂,包括无症状性心力衰竭,LVEF<45%者,除非有禁忌证或不能耐受。必须告知患者:(1)疗效在数周或数月后才出现,即使症状未见改善,仍可降低疾病进展的危险性。(2)不良反应可能早期就发生,但不妨碍长期应用。ACE抑制剂需无限期终生应用。ACE抑制剂一般与利尿剂合用,如无液体潴留时亦可单独应用,一般不需补充钾盐，ACE抑制剂亦可与B受体阻滞剂和(或)地

3、高辛合用。ACE抑制剂在心力衰竭的应用要点ACE抑制剂禁忌证或须慎用的情况:对ACE抑制剂曾有致命性不良反应的患者,如曾有血管神经性水肿,无尿性肾衰竭或妊娠妇女,绝对禁用ACE抑制剂。以下情况须慎用:(1)双侧肾动脉狭窄。(2)血肌酐水平显著升高[>225.2umol/L(3mg/dl)]。(3)高血钾症(>5.5mmol/L)。(4)低血压(收缩压<90mmHg)，低血压患者需经其他处理,待血液动力学稳定后再决定是否应用ACE抑制剂。ACE抑制剂的剂量必须从极小剂量开始,如能耐受则每隔3~7d剂量加倍。滴定剂量及过程需个体化,起始治疗前

4、需注意利尿剂已维持在最合适剂量。起始治疗后1~2周内应监测肾功能和血钾,以后定期复查。ACE抑制剂的目标剂量或最大耐受量不根据患者治疗反应来决定,只要患者能耐受,可一直增加到最大耐受量,一旦达到最大耐受量后,即可长期维持应用。ACEInhibitionPreventsRemodelling:SOLVD–EchocardiographicSubstudy2202102001904120MonthEnd-diastolicvolume(cc)P=0.0251601551501404120MonthP=0.019145End-systolic

5、volume(cc)0.400.300.200.104120MonthEjectionFraction0GreenbergBetal.Circulation1995Placebon=130130142Enalapriln=128127137Whoshouldreceive-blockers所有慢性、病情稳定的心力衰竭患者没有禁忌证（有症状的低血压或心动过缓、哮喘）Which-blockersbeused比索洛尔、卡维地洛、美托洛尔Whattopromise主要目的是降低死亡率和减少心血管病住院率部分患者可获症状改善ESCExpertC

6、onsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（1）Whentostart-blockers体检没有液体潴留的证据（适当使用利尿剂）首先使用ACE抑制剂（若无禁忌证）患者病情稳定（住院患者或门诊患者）心功能IV级或严重心力衰竭患者应请专家会诊避免维拉帕米、地尔硫卓、抗心律失常药、非甾体抗炎药Howtotitrate-blockers小剂量开始，缓慢上调（至少每隔两周将剂量加倍）争取达到目标剂量，或能够耐受的最大剂量ESCExpertConsensusDocu

7、ment.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（2）Howtomonitorpatients监测心力衰竭症状、体液潴留、低血压和心动过缓的证据指导患者每日称体重，体重增加时增加利尿剂用量Howtosolveproblems只有在其他措施不能控制症状时才考虑减量或停用-阻滞剂患者症状稳定后，总是应该考虑再用-阻滞剂或上调剂量需要时请专家会诊ESCExpertConsensusDocument.EurHeartJ2004,25(15):1341-1362-阻滞剂治疗心力衰竭实用指南（

8、3）BB治疗CHF的临床试验试验名称病例数平均随访时间所有原因的死亡率美国卡维地洛治疗心力衰竭研究（1996）10946.5月卡维地洛组3.2%，安慰剂组7.8%，RR下降65%,P<0.00