[chfs2009]慢性心衰左室重构的药物治疗

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1、[CHFS2009]慢性心衰左室重构的药物治疗作者:曲鹏大连医科大学附属二院心内科慢性心衰（CHF）是各种器质性心脏病终末期的一种临床表现。心室重构是指心肌原发性损害或心脏负荷过重后基因表达，分子、细胞和心肌间质的变化，临床表现为心脏大小、形状和功能变化。心室重构是慢性心衰发生发展的基础，也是决定患者心功能及其预后的主要因素之一。冠心病、心肌梗死、高血压、病毒感染、毒素作用、瓣膜病、糖尿病、贫血等原发病和心衰危险因素可造成心肌损害和/或心脏负荷过重，机体会出现一些代偿性反应，包括迅速启动的代偿机制（功能性调整）和缓慢持久的适应机制（结构性重塑）。这些适应性变化

2、最初对于维持心脏泵血功能、血流动力学稳态及重要器官的血流灌注等方面，有很重要的代偿作用。但随着时间的推移，它们反而成为推进心力衰竭进展的重要因素。不同危险因素和病因所产的左心室重构特点不同，概括起来有三种情况：高血压心室重构，有四种类型：正常构型、向心型重构、向心型肥厚、离心型肥大（图1）；心肌梗死后心室重构，主要表现为梗死部位心肌变薄，局部心腔扩张、室壁运动减弱、消失、矛盾运动或室壁瘤形成，健康心肌或非缺血部位心肌活动增强、室壁增厚（图2A）；扩张型心肌病、肥厚型心肌病、心肌炎、弥漫性心肌缺血所致的缺血性心肌病等，左心室将逐渐扩大、扩张（图2B）。最终无论是

3、哪一种情况都会造成左心室由椭圆形变为球形、二尖瓣关闭不全、左心室扩张、心肌细胞和细胞外基质的组成发生变化。心室重构是一个多因素相互作用的连续过程共同的病理生理过程，与导致心力衰竭进展的病理生理机制如血流动力学、神经激素、遗传因素、能量代谢等的变化均有关。临床上针对心室重构病理生理机制采取相应的治疗措施在心力衰竭的治疗中具有重要作用。    图1高血压左室重构类型    图2心肌梗死后（A）和收缩性及舒张性心衰（B）左室重构的变化   一．影响心室重构的因素   除高血压、心肌缺血等多种危险因素外，参与调节心室重构的因素主要集中在神经体液因素和其它生物活性分子的

4、激活与表达，包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)、肾上腺素能系统(SNS)、细胞外基质（ECM）重构、炎性细胞因子系统和其他调节机制等。   1.肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）   心肌RAAS与心衰关系密切，RAAS激活是引起心室重构的重要原因。心肌机械伸展可引起心肌细胞RAAS激活、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)表达上调及诱导DNA和蛋白合成，导致心肌肥厚和纤维增生，增加心肌成纤维细胞增生和胶原合成，进而促进心室重构。   醛固酮能够促进心室重构、成纤维细胞增殖和胶原降解，在心肌纤维化形成和钾钠平衡中有重要作用。原发性醛固酮增多症者血浆醛固酮水

5、平增加可影响左心室几何构型。心肌梗死后心肌醛固酮合成增加参与左心室重构。醛固酮受体阻滞剂螺内酯能通过阻断心肌醛固酮，减少非梗死区纤维化而发挥对心室重构的效应。   2.肾上腺素能系统(SNS)   心衰时交感神经系统活化刺激心脏β受体，可提高心率、增强心肌收缩力。但循环和心脏局部的儿茶酚胺含量增加能促进心肌蛋白合成，胶原沉积，心肌纤维化，最终发生左室肥厚。出现心肌细胞肥大这是一种适应性反应，也给机体带来暂时有益血流动力学效应。但β受体长期慢性刺激对心室重构和心衰进展非常有害。       3.内皮素系统   内皮素通过作用于特异性受体发挥显著和持久的血管收缩作

6、用，参与多种机体的病理生理过程，它不仅存在于血管内皮，也广泛存在于肾脏、肾上腺、空肠等组织和细胞中，是调节心血管功能的重要因子。它可以通过刺激肾素和醛固酮的释放，增强内皮细胞内血管紧张素Ⅰ向血管紧张素Ⅱ的转换，还可以促进血管平滑肌细胞和成纤维细胞的增殖。在心衰早期，内皮素的增加对减轻前负荷和保持灌流压有促进作用。然而，内皮素的长期激活可能导致心室重构和心功能的进一步恶化。   4.炎症免疫和氧化应激   心衰时血流动力学及心肌张力的显著异常可促进免疫和炎症系统的激活，导致有核细胞释放炎症因子，包括C反应蛋白（CRP），肿瘤坏死因子α（TNF-α），白细胞介素（

7、IL-1，IL-2，IL-6）等，这些因子具有负性肌力和细胞毒性效应，能引起左室结构和功能的损害，促进患者心功能及血液动力学的恶化。当心脏出现缺血缺氧，容量负荷及压力负荷增加，或促炎因子如TNF-α，IL-1，IL-2和IL-6等释放增加，会引起白细胞呼吸爆发，氧自由基产生增多，引起氧化应激发应，活性氧簇（ROS）与内源性抗氧化失平衡，这种失衡会导致心肌凋亡、内皮功能损伤、心脏重塑等。   5.利钠肽（NP）   与心脏有关的NP主要有ANP和BNP，ANP主要由心房肌细胞分泌，BNP主要在心室合成和分泌。研究表明NP可抑制心肌间质细胞增殖，因而对心室重构可能

8、有预防作用。   6.细胞外基质的（E