感染性休克患者的血管活性药物应用

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1、感染性休克时血管活性药物的应用浙江省中医院ICU江荣林感染性休克时血管活性药物的应用输液治疗的重要性血管活性药物治疗如何维持血压去甲肾上腺素vs.多巴胺如何维持肾脏血流多巴胺如何维持灌注多巴酚丁胺血管加压素循环功能支持治疗—目的维持血压以保证重要脏器的灌注和功能保证足够的组织氧合液体复苏治疗纠正低血容量第一个24小时内输注晶体液10–20升或更多液体的选择等张溶液乳酸林格氏液，生理盐水胶体液血液—血容量丢失超过30%白蛋白—治疗晚期6小时液体复苏治疗晶体液价格低廉增加血管内容量增加血管外间隙（外

2、周水肿）胶体液急性复苏后增加胶体渗透压减少血管外间隙6小时血管活性药物目的容量复苏疗效不佳者，以维持或升高血压适应证充分的液体复苏PAWP15–18mmHgMAP<65mmHg血管活性药物争论1：去甲肾上腺素有益抑或有害？Isnorepinephrinethewrongchoice?血管活性药物—去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs多巴胺随机、对照试验20名经过液体复苏治疗的感染患者入选标准：CISVRIMAP<60mmHgFrom：JAMA1994;272:1354血管活性药物—去甲肾上腺素分组D

3、OPA263.8g/kg/minNE0.180.06g/kg/minFrom：JAMA1994;272:1354血管活性药物—去甲肾上腺素NEDOPAbaseline3hrbaseline3hrMAP55876387CI4.24.74.25.3PAWP15161516SVRI1110140510351221DO2498569573703VO2145162183221pHi7.167.237.247.18From：JAMA1994;272:1354血管活性药物—去甲肾上腺素去甲肾上腺素vs

4、多巴胺前瞻性、随机、双盲临床试验入选标准：休克外周血管阻力下降心指数升高器官灌注减少发热，菌血症，感染灶明确MartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31血管活性药物—去甲肾上腺素分组DOPA(n=16)2.5–25g/kg/minNE(n=16)0.5–5.0g/kg/min治疗终点恢复器官灌注持续6hrMAP>80mmHgCI>4.0L/

5、min/m2UOMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31血管活性药物—去甲肾上腺素NEDOPA剂量(g/kg/min)1.51.210–25有效率93%(15/16)‡31%(5/16)换用药物后有效率0%(0/1)91%(10/11)存活率59%17%出院病人数96MartinC,etal.Norepinephrineordopam

6、ineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31血管活性药物—去甲肾上腺素结论与DOPA相比，NE能够更有效地纠正血流动力学异常对DOPA反应不佳的感染患者，应及时加用NEMartinC,etal.Norepinephrineordopamineforthetreatmentofhyperdynamicsepticshock.Chest1993;103:1826-31去甲肾上腺素与感染性休克的预后变量病死率(%)R

7、R(95%CI)P值NE治疗Yes620.68(0.54–0.87)<.001No82肺炎引发休克Yes821.47(1.07–1.77)<.03No61器官衰竭指数3Yes921.47(1.17–1.82)<.001No60入选时尿量较少Yes881.44(1.06–1.87)<.01No60入院时血乳酸水平Yes911.60(1.27–1.84)<.01No63MartinC,ViviandX,LeoneM,etal.Effectofnorepinephrineontheoutcomeof

8、septicshock.CritCareMed.2000Aug;28(8):2758-65.输液治疗能否降低NE剂量?输液前输液过程中输液后NE剂量(g/kg/min)0.540.330.21HR(bpm)104139415血容量指数(ml/m2)26506383655885胸腔内血容量指数(ml/m2)8882041050248心脏指数(L/min/m2)3.61.04.00.9内脏血流绝对(ml/m2)0.810.98分数(%)22.323.9粘膜内PCO2(kPa)7.5