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1、重型肝炎的诊断和治疗一、重型肝炎的定义及临床分型急性病毒性肝炎发生AHF者称急性重型肝炎，在慢性病毒性肝炎的基础上发生AHF者称慢性重型肝炎。急性重型肝炎乂可根据发牛急性肝衰竭的(通常以肝性脑病为标志)缓急程度再分为暴发性和亚急性重型肝炎，前者指于发病的10天内发生急性肝衰竭，而后者指于发病后10天至2个月(8周)内发生的急性肝衰竭。二、重型肝炎的病原学1,甲肝病毒(I1AV)单纯I1AV引起重型肝炎较少见，约占10%,而多见于在原有IIBV,IICV感染的基础上重叠感染。2,乙肝病毒(I1BV)I1BV是引起重型肝炎的主要病因。3,丙肝病毒(HCV)能否引起急性重型肝炎尚有争论。
2、4,戊肝病毒(HEV)HEV感染引起重型肝炎主要发生于孕妇患者。5,庚肝病毒(HGV)和TTVHGV和TTV的致病性目前尚难定论，多数学者认为，HGV和TTV是其它病毒性肝炎病程中一种“伴随感染”或是一个“旁观者”。6,其他病毒感染其他能引起重型肝炎的病毒如巨细胞病毒(cytomegalovirus,CMV)、腺病毒(adenovirus)>人类细小病毒(humanparvovirus,HPV)>EB病毒(Epstein-barrvirus,EBV)>单纯疱疹病毒(herpessimplex,HSV)、水痘带状疱疹病W(varicellazoster)等,这些病毒引起重型肝炎多见于
3、器言移植术后、免疫抑制治疗、肿瘤化疗后。1,混合感染两种或两种以上的病毒混合感染易引起重型肝炎，HDV/HBV的同时或重叠感染引起重型肝炎是典型例子。在I1BV和I1CV慢性感染的基础上,均有可能合并I1AV感染，且发生于后者的病情似更严重，也有HBU合并HIV感染者，在拉米夫定治疗过程中出现耐药或中途停药者发牛重症肝炎的报道。迄今为至，尚有一些未知的病毒可引起重型肝炎。四、重型肝炎的临床表现b急性重型肝炎又称暴发性肝炎，一般指在急性病毒性肝炎起病后10天内发生肝衰竭。其特点是起病急骤、发展迅速。早期以精神神经症状最突出，如性格改变、嗜睡、行为异常、意识障碍等，同时可有肝浊音界缩小
4、，出血倾向加重，扑翼样震颤、踝阵挛、肝臭，肝功能牛化指标显著异常，呈酶一疸分离。凝血酶原活动度〈40%。2,亚急性重型肝炎急性病毒性肝炎发病后10天至8周内出现肝衰竭。在急性肝炎的基础上具有以下特点即应考虑。⑴极度乏力、精神萎靡。⑵严重消化道症状（频繁恶心、呕吐）。（3）高度腹胀，可有腹部胀气或大量腹水。（4）黄疸迅速加深，数日内血清胆红素达170umol/L以上。（5）明显出血倾向如皮肤大片瘀斑、消化道出血等。（6）出现III度以上肝性脑病。⑺凝血酶原活动度〈40%,酶-疸分离。以上特点在各个病人可表现轻重不等,可不必同时都具备。3,慢性重型肝炎为重型肝炎中最多见的一种，约占70
5、〜80%。是在慢性活动性肝炎或活动性肝硬变的基础上病情恶化所致。故临床表现必有慢性肝炎或肝硬变的特点。有部分病例起病稍急、病史较短、酷似急性肝炎发展而来、实则原有肝炎隐匿发展，症状虽不明显，但具有慢性肝炎或肝硕化的体征、化验特点。六、重型肝炎的诊断要点1.既往肝炎病史。1.发病初类似急性黄疸肝炎，但病情发展迅猛，发病10天内出现精神症状，II度以上的肝性脑症。2.出血倾向：皮肤、粘膜和穿刺部位出血点或淤斑、甚至胃肠道出血。血清凝血酶原活动度<40%3.黄疸迅速加深。4.肝浊音界缩小，肝臭、扑翼样震颤阳性。七、治疗治疗原则目前尚无肯定有效的特效疗法，仍然以综合疗法为主。其原则是：减少
6、肝细胞坏死，促使肝细胞再牛，预防和治疗各种并发症。肝衰竭能否逆转，决定因素是残余肝细胞的数量多少。如果肝细胞坏死殆尽，储备功能丧失，即无再生基础。此时，任何药物均不能使肝衰竭的病程逆转，而肝移植是唯一有效的治疗方法。(-)内科治疗1.减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生(1)促肝细胞生长素(promotinghepatocytegrowthfactor,PHGF)动物试验证明，其具有明显的促进肝细胞DNA的合成，改善枯否细胞功能，减少TNF产生，降低实验性肝衰竭动物死亡率的作用。PHGF的剂量通常为100mg^200mg/d加入葡萄糖液中静滴，直至病人肝功能明显恢复。⑶甘草素制剂重型肝炎
7、的发病理中存在着强烈的免疫反应和炎症反应，参与了肝细胞的炎症、坏死。肾上腺皮质激素虽能抑制某些病理免疫反应和炎症反应，但多年来的临床研究证明，肾上腺皮质激素的应用是弊多利少，而甘草甜素类药物如强力宁、甘利欣有类似皮质激素的非特异性消炎作用，而无激素的副作用，因而，对遏制病程的进展有好处。⑸谷胱甘肽（GSII）国内外学者证实病毒性肝炎患者体内和肝内存在着过量的自由基、內毒素等有害物质，并激活枯否细胞和其他单核巨噬细胞释放炎症介质，如IL-KIL-6.TNF-Q,从而导致
