滋养细胞肿瘤诊治进展（提纲）

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1、滋养细胞肿瘤诊治进展（提纲）北京协和医院杨秀玉（100730）一．认识的更新1．对滋养细胞的认识滋养细胞分为合体滋养细胞、细胞滋养细胞及中间型滋养细胞。前者对化疗敏感，后两者对化疗不敏感。近年来对中间型滋养细胞研究较多，对其组织结构及分子生物学特性有了新了解。中间型细胞可致肿瘤样增生，导致肿瘤。目前滋养细胞肿瘤包括：葡萄胎，侵蚀性葡萄胎，绒毛膜癌，胎盘部位绒癌，上皮样绒癌，此二者对化疗不敏感。WHO对妊娠滋养细胞疾病的组织病理学分类包括水泡状胎块（完全性、部分性）、侵蚀性水泡状胎块、绒毛膜癌、胎盘部位滋养细胞肿

2、瘤、滋养细胞病变——杂类（胎盘部位结节或斑块）及未分类的滋养细胞病变。前三种病变较常见，镜下可见两种滋养细胞成分；而中间型滋养细胞疾患包括：胎盘部位过度反应（exaggeratedplacentalsite,EPS）、胎盘部位结节（placentalsitenoduleplague，PSN-P/PSNU）、胎盘部位滋养细胞肿瘤（palcentalsitetrophoblastictumor,PSTT）、上皮样滋养细胞肿瘤（epithlioidtrophoblastictumor,ETT）。临床及病理诊断均有一定

3、难度。免疫组化有助鉴别。但这些肿瘤标志物均特异性不强。仍需结合临床病史、形态特征全面考虑。上述四种中间型滋养细胞疾病的上皮性标志中除CK33为阴性外，于均为阳性。非增生性病变EGFR为阴性，Ki67指数<10,增生性病变EGFR为阳性，Ki67指数>10,抑制素－α在四种疾病中均为阳性，hCG、PRL、PLAP表达强度不一。胎盘过度反应及胎盘结节，此系增生性疾患，应与PSTT、EPT鉴别。对葡萄胎流行病学的研究也有相当进步。2．对滋养细胞分泌功能的研究滋养细胞可分泌既敏感、又有特异性的肿瘤标志物－绒毛膜促性腺激

4、素（HCG）。既往认为HCG存在于血液内，有三种形式，即游离的α－HCG、β－HCG和正分子HCG。三者可相互转换。随着分子生物学及测定方法的发展，现已知HCG有8－9个组分，各具有不同的含量及相关的临床意义。后者至今仍未完全阐明。目前市场上提供的试剂盒因其第二抗体所用的类型不同，因而出现同一药盒不同医院或不同操作者所致差别悬殊的情况。因此要可观分析其临床价值，并强调测试者实验操作要规范（每次作标准曲线，每份标本作二度测定）以减少误差。充分认识血HCG和β－HCG在足月产后、流产后、葡萄胎后阴转的规律至关重要。

5、协和医院资料显示，一般流产后、足月产后三周内80－90％血HCG阴转，葡萄胎清宫后2个月阴转。而且在屡次国内外学术会上强调血HCG及β－HCG的正常值范围应尽可能标准化，以便各医院间比较。HCG在妇女生理和病理状态下的变化：例数HCG（Miu/ml）βHCG（mIU/ml）正常月经周期212<5099.5%<1599.5%正常绝经妇女100<5081%<1586%我院601例正常孕妇HCG测定：呈双峰曲线，第一高峰妊71-80天第二高峰妊260天中位数：10万mIU/ml最高值：20万mIU/mlHCG阴转时间

6、正常产后1-3周流产后1-3周左右（宫外孕1-5周）葡萄胎后3-12周左右二．诊断水平有所提高随着超声技术在临床的广泛应用及其仪器设备的不断更新，使葡萄胎早期诊断成为可能。由于早期诊断后及时的治疗，其临床表现也有所改变。极少数葡萄胎未排出即可出现肺转移，因此及时发现是临床面临的重要问题。我院表示，胸相（正侧位）肺转移漏诊率达30％－40％，而肺CT因其分辨率高，尤其横膈、肺尖及心缘的转移检出率较胸相高得多，因而建议葡萄胎患者应常规行肺CT，以便及时明确是否已恶变。血管介入技术在妇产科的广泛应用，经过动脉造影，根

7、据血管数目、形态、位置等，不但可以明确病变范围、侵犯程度，尤其病灶侵蚀而致出血或动静脉瘘等是由其优势。动脉造影肌层受累及其范围等使侵葡的诊断可于血HCG上升之前即可确定。它比彩色B超声更有优势，而两者结合其判断准确率可达90%以上。当然，HCG测定技术的提高无疑对GTD的诊断尤其对宫旁转移更有意义，给疗效评定、随访均带来福音。近年来的研究发现，少数人血中含有异嗜性抗体。此为大分子量蛋白，不能通过肾脏过滤。其结构与HCG相似。因此测定HCG时可能出假阳性结果。耶鲁大学cale曾报道10余例血HCG高无GTT者，称

8、此类HCG为错觉HCG。要鉴定可同时测血及尿中的HCG，如为错觉HCG尿HCG为阴性。三．诊断的研究进展葡萄胎的预防性化疗：葡萄胎清宫子宫如孕12周以下者力争1次刮净。清宫次数与转移呈正相关，目前国内外大多数人赞同预防性化疗不应列为常规，而应在高危因素的人群中应用。包括：①病人年龄>40岁（有些主张>35岁），②血HCG>104（有主张>105）③子宫较妊娠月份大，④双侧黄素囊肿，⑤咯