美国妇产科医师学会“妊娠期恶心呕吐指南2015版”要点解读

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1、美国妇产科医师学会“妊娠期恶心呕吐指南2015版”要点解读作者：陈红，张华，漆洪波单位：重庆医科大学附属第一医院关键词：妊娠期恶心呕吐；指南；美国妇产科医师学会；要点解读妊娠期恶心、呕吐是一种影响孕妇及其胎儿健康的常见疾病。早孕期轻度的恶心、呕吐是一种生理性反应；中度（和）或重度或病情迁延（和）或加重的妊娠期恶心、呕吐，会严重影响孕妇的生活质量，乃至危及母胎生命安全，需及时诊治。美国妇产科医师学会（ACOG）近年来针对妊娠期呕吐，颁布了一系列指南，并提出一些与妊娠期恶心、呕吐诊治有关的新观念及循证

2、医学证据。本文对2015年颁布的第153号《妊娠期恶心呕吐指南》进行解读，该指南是《妊娠期恶心呕吐指南》(2004版)指南的更新，主要针对单纯性妊娠期恶心呕吐的预防、诊治加以讨论。1诊断指南指出：现对于妊娠期恶心、呕吐，尚缺乏一个公认的定义，其诊断是基于典型临床表现却无法由其他疾病解释的排除性临床诊断。“妊娠剧吐”是妊娠期恶心、呕吐病情发展到极其严重时的状况。最常用的“妊娠剧吐”的诊断标准：与其他原因无关的持续性呕吐，急性饥饿指标呈阳性（通常为酮尿），体重下降超过孕前体重的5%［1］。可能伴有电解

3、质、甲状腺和肝脏功能等的异常。解读：大部分妊娠期恶心、呕吐不需要实验室评估，但对那些严重或持续性患者，实验室评估有助于鉴别诊断以及评估疾病的严重程度。例如超声、转氨酶（通常2鉴别诊断指南指出：（1）妊娠期恶心、呕吐开始出现的时间很重要，几乎所有受影响的孕妇均于妊娠9周前出现妊娠期恶心、呕吐的症状。那么，当患者在妊娠9周后首次出现恶心、呕吐时，则需与如下疾病加以鉴别：①胃肠道疾病（肠胃炎、胆道疾病等）；②泌尿系统疾病（肾盂肾炎）；③生殖道疾病（卵巢扭转等）；④代谢性疾病（糖尿病酮症酸中毒、甲状腺功能

4、亢进等）；⑤神经失调（假性脑瘤、前庭病变等）；⑥其他（药物中毒或过敏反应、心理）；⑦妊娠相关疾病(妊娠期急性脂肪肝、子痫前期)。（2）妊娠剧吐伴促甲状腺激素水平降低，但无原发性甲状腺疾病的证据［如甲状腺肿和（或）甲状腺自身抗体］时，不应治疗甲亢（A级证据）。解读：“早孕反应”这种以恶心、呕吐为主要症状的生理性反应，通常于妊娠5～6周开始出现，9周达高峰，16～20周缓解，仅15%～20%的孕妇会持续到晚孕期才缓解，而5%的孕妇会迁延到分娩时［2-4］。超过70%的妊娠剧吐患者会出现一过性甲状腺机能

5、亢进的实验室表现，即促甲状腺激素水平的抑制（低于0.4mU/L）或游离甲状腺素水平的升高（高于正常上限）［5］。此类妊娠剧吐所致的甲状腺功能亢进症（甲亢）可能在妊娠20周内自愈。如果出现甲状腺肿或其他明显的甲亢症状或体征，应当首先怀疑原发性甲状腺疾病。测量游离甲状腺激素和游离三碘甲状腺氨酸浓度对在妊娠期恶心、呕吐病情下甲亢的确诊有所帮助。3病因和高危因素指南指出：妊娠期恶心、呕吐病因尚不清楚。其发病的高危因素包括胎盘质量增大（例如：晚期葡萄胎或多胎妊娠）、家族史（遗传学）或既往妊娠有严重恶心、呕吐

6、病史、晕动症或偏头痛病史等［6］。解读：关于妊娠期恶心、呕吐的病因，理论繁多，包括心理素质理论［7］、进化适应理论［8］和激素刺激理论。有文献提出某些人格类型或特定的心理障碍易于患妊娠剧吐，也存在两种假说认为妊娠期恶心、呕吐是精神病理学的一种表现，精神分析理论认为妊娠剧吐是转化或躯体化功能的紊乱及女性不能应对过度的生活应激的表现。但也存在研究认为，将妊娠期恶心、呕吐看做是转化失调或对应激的异常反应的证据是“questionableatbest”［9］，将妊娠期恶心、呕吐认为是一种心理障碍观念可能已

7、经阻碍了对其真正病因的进一步认识［10］。也有人假定妊娠期恶心、呕吐是一种进化适应，用以保护孕妇及其胎儿免受潜在危险食物的伤害［11］。但是，这个理论的临床应用会导致那些因妊娠期恶心、呕吐而生活质量下降的孕妇治疗不足。目前研究证实，与妊娠期恶心、呕吐有相关性的激素包括绒毛膜促性腺激素、雌激素和孕激素，但未发现其中某种激素的变化能明确预测严重恶心、呕吐的发生。4妊娠期恶心、呕吐对母儿的影响4.1对母体的影响指南指出：尽管因严重恶心、呕吐导致孕妇死亡的报道极其罕见，但其可引起例如韦尼克脑病等的严重并发

8、症，并增加医疗花费、住院率及孕妇心理压力，甚至部分孕妇因严重心理疾患而最终决定终止妊娠。解读：已经有研究报道，妊娠期恶心、呕吐可能并发韦尼克脑病、脾撕裂、食管破裂、气胸和急性肾小管坏死等严重并发症。而与妊娠剧吐有关的韦尼克脑病（由维生素B1缺乏所致）与母体死亡或永久性神经功能障碍有关。同时，有报道指出，抑郁、躯体症状和疑病症等亚疾病状态可引起可逆性的妊娠期恶心、呕吐［7］。4.2对胎儿的影响指南指出：妊娠期恶心、呕吐对胚胎和胎儿的影响主要取决于病情的严重程度。轻度或中度呕吐对妊娠结