医疗事故赔偿协议书A

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1、合同编号：_________医疗事故赔偿协议书A甲方：_________________________乙方：_________________________签订日期：______年_____月_____日第1页共4页医疗事故赔偿协议书A甲方：xxxx区中心医院（医疗机构）乙方：xxxxx（患方）甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：一、患者基本情况：姓名：xxxxx年龄：　　性别：女籍贯：xxxx市xxxx县住址：xxxx市xxxx区xxxx镇身份证号：　　　　　　住院号：疾病诊断：治疗结果：二、双方共同认定的医

2、疗事故等级：三、医疗事故原因四、赔偿数额1、医疗费：元；2、误工费：元；3、住院伙食补助费：元；4、陪护费：元；5、残疾生活补助费：元；6、残疾用具费：元；7、丧葬费：元；8、被抚养人生活费：元；第3页共4页9、交通费：元；、住宿费：元；、精神损害抚慰金：元；、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：元（不超过2人）合计：元五、偿款给付时间：六、违约责任七、其他1、出院处理：2、如为死亡患者，尸体处理3、其他八、上述协议经双方签字或盖章后生效。甲方：　　　　　　　　　　　　乙方：代理人：　　　　　　　　　　　代理人：日期：　　　　　　　

3、　　　　　日期：见证人：日期：第3页共4页合同编号：_________本文至此结束，感谢您的浏览!（模板仅供参考）下载修改即可使用第4页共4页