急性心肌梗死药物治疗

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1、急性心肌梗死药物治疗哈尔滨医科大学第一临床医学院心血管内科CCU病房王岚峰教授基本概念2000年欧洲心脏病学会（ESC)和美国心脏病学会（ACC)对AMI做出新的、更精确的定义：有典型的心肌坏死生化标记物（肌钙蛋白或CKMB）升高与回落，同时具有下列一项者即可诊断为心肌梗死:①有心肌缺血症状②出现病理性Q波③ST段抬高或压低④冠状动脉介入治疗后当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死”。满足以下五项中任何一项标准均可诊断为心肌梗死：2007全球心肌梗死统一定义:急性心肌梗死:1.心脏生化标志物（cTn最佳）水平升高和(或)降低超过参

2、考值上限（URL）99百分位值,同时至少伴有下述心肌缺血证据之一:缺血症状;提示新发缺血性改变新法改变[新发ST-T左束支传导阻滞(LBBB)];ECG提示病理性Q波形成;影响学证据提示新发局部室壁运动异常或存活心肌丢失。突发心源性死亡(包括心脏停搏),通常伴有心肌缺血的症状,伴随新发ST段抬高或新发LBBB,和(或)经冠脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。基线cTn水平正常者接受经皮冠脉介入治疗(PCI)后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死;心脏标志物水平超过URL99百分位值的

3、3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。2.3.4.5.基线cTn水平正常者接受冠脉搭桥术(CABG)后,如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值,则提示围手术期心肌坏死。与CABG相关的心肌梗死的定义为心脏标志物水平超过URL99百分位值的5倍，同时合并下述一项:新发病理性Q波;新发LBBB；冠脉造影证实新发桥血管或冠状动脉闭塞；新出现的存活心肌丢失的影像学证据。病理发现急性心肌梗死。基本概念急性冠脉综合征(acutecoronarysyndromeACS)是因冠状动脉粥样斑块急性破裂，释放大量的促凝物质（脂质、组织因子等），通过内源性和外源性凝血途径，导

4、致血栓形成，最终引起冠状动脉不完全或完全闭塞，使心肌发生缺血或不同程度坏死的一组临床综合征。不稳定心绞痛ST段抬高急性心梗非Q波心梗Q波心梗无ST段抬高急性冠脉综合征纤维帽薄脂核大炎症反应活跃（巨噬细胞，T淋巴细胞）管腔狭窄相对较轻纤维帽厚脂核小管腔狭窄相对较重管腔管腔肩部脂核Media易损斑块稳定斑块脂核纤维帽不稳定斑块与稳定斑块AMI紧急处置持续心电、血压监测卧床建立静脉通道充分镇痛、镇静吸氧阿司匹林或氯吡格雷纠正水、电解质及酸碱平衡失调AMI药物治疗挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂减少心肌氧耗β-受体阻滞剂

5、预防心肌重构ACEI&ARB&醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块他汀类药物AMI药物治疗挽救濒死心肌再灌注治疗防止再梗死抗栓治疗降低心脏负荷硝酸酯类、β-受体阻滞剂减少心肌氧耗β-受体阻滞剂预防心肌重构ACEI&ARB&醛固酮抑制剂调脂、稳定粥样斑块他汀类药物再灌注治疗溶栓治疗介入治疗尽快、充分、持续开通“罪犯”血管挽救濒死心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命溶栓治疗适应证I类适应证两个或以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mV，肢体导联≥0.1mV），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞，起病时间<12h，年龄<75岁。IIa类适应证ST段抬高，年龄>75

6、岁。IIb类适应证a.ST段抬高，发病时间12~24h，有进行性胸痛和广泛ST段抬高b.高危心肌梗死，就诊时收缩压>180mmHg和（或）舒张压>110mmHgIII类适应证ST段抬高，起病时间>24h，缺血性胸痛已消失或仅有ST断压低者不主张溶栓2001年ACC/AHA修订的AMI治疗指南溶栓治疗禁忌症1.任何时间发生过出血性脑卒中，一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；2.颅内肿瘤；3.近期（2~4周）活动性内脏出血（月经除外）；4.可疑主动脉夹层；5.入院时严重且未控制的高血压（>180/110mmHg）;6.目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR2~

7、3）,已知的出血倾向；7.近期创伤史，包括头部外伤，创伤性心肺复苏或较长时间（>10min）的心肺复苏7.近期外科大手术；8.近期在不能压迫部位的大血管穿刺；9.曾经使用链激酶或对其过敏的患者，不能重复使用链激酶；10.妊娠；11.活动性消化性溃疡溶栓药物正常情况下，体内的凝血系统和抗凝血系统保持平衡以维持血液的流动状态、防止血栓形成。纤维蛋白溶解(简称纤溶)系统是抗凝血系统的重要组成部分，它能使体内产生的局部的纤维蛋白凝块随时得到清除。在病理状态下，血液处于高凝状态，容易形成纤维蛋白，可发展成血栓性疾病,若增强纤溶酶活性则可促使血栓溶解。第一代链激酶或重

8、组链激酶(SK)尿激酶(UK)第二代单链尿激酶(SCU-PA）组织