迎接医院评审工作建议

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1、迎接医院评审今年工作建议姜国和1江西省卫生厅确定国家第二周期（江西省第三周期）医院评审2013年3月开始实施12一、今年创建工作重要且紧迫1.从评审计分权重来看：《评审办法》规定：评审周期内，卫生行政部门平时对医院管理、技术的评价，分值不低于下一周期评审总分的30%。实际上参评的得分只是70%的有效分。232.从评审资料期限来看评审采用的是评审周期内各年度医院的水平、质量、效率、效益的信息；评审坚持“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的原则，重视医院持续改进的效果评价；医院在提交评审申请材料前，要开展不少于6个月的自评工作

2、。343．从评审的内容及形式看书面评价信息评价现场评价社会评价45二、创建迎评的主要工作工作1.修订《医院制度与人员职责》●这次评审标准的绝大多数条款依据是卫生部2010版《医院工作制度与人员岗位职责》。●卫生部2010修订的《制度与职责》，新增工作制度85项，新增岗位职责29项。内容实质性修改160多处。●我省几乎所有医院的《制度与职责》都是2009年以前制订的。56标准条款的评审结果ＡＢＣＤ优秀良好合格不合格有检查总结，有改进提高执行后且有检查、总结规制、流程能有效执行仅有规制、流程，未执行到位ＰＤＣＡＰＤＣＰＤ仅Ｐ或全无67第

3、一章至第六章评审结果判定项目类别第一章至第六章基本标准其中，48项核心条款C级B级A级C级B级A级甲等%≥90≥60≥20100≥70≥20乙等%≥80≥50≥10100≥60≥1078修订《制度与职责》基本要求：依据：A.2010年卫生部颁发的《全国医院工作制度与人员岗位职责》B.2008年以后卫生部和省卫生厅下发的规范性文件结合本院实际，但不能忽略卫生行政部门刚性规定，具体条款应更细而不应更粗。89具体工作程序：将制度纲目分解到相关职能科室，编写初稿，组织专门人员汇编将制度初稿下发科室征求意见将制度下发科室执行全院开展学习制度

4、、对照制度、自查工作，改进工作活动910工作2:自查科室设置《评审细则》规定：医院一、二级诊疗科目设置、诊疗技术能力符合省卫生厅规定的标准，至少保持在上周期评审时的水平。上周期江西省三级综合医院标准规定：内、外、妇、儿、眼、耳、口、皮、心、中、麻、康、感、急、重一级分科；内科包括：心血管、呼吸、消化、血液、肾内、神经在内的7个二级分科外科包括：普外、心胸、脑外、骨科、泌外在内的7个二级分科妇科产科分设，儿科两个二级分科1011DRGSICD10ICD9病历首页病历医师规范书写诊断和治疗名称收治病人种类诊疗技术能力工作3.核查疾病分类

5、（MDC）11121.医疗服务的“产量”出院病人例数2.医疗服务的“广度”DRG组数3.医疗服务的技术难度病例组合指数值(CMI值）4.同类疾病的治疗费用费用消耗指数5.同类疾病的治疗时间时间消耗指数6.医疗服务质量低风险病例住院死亡率DRGs:疾病诊断相关分类法DRGs：按疾病诊断分组付费”DRGs-PPS，DRGS：医院水平、质量与绩效的全面评价1213（一）核查缺失专业DRGs包含25个“主要疾病分类（MDC）”，疾病分类反映了医院所能开展的的医学专业。综合医院的基本职能涵盖20个疾病分类如果某医院在某个疾病分类里没有病例，认

6、定为“缺失专业”；1314要对照以下《基本职能》核查临床、医技学科建设情况，查出缺失专科综合医院诊疗技术基本职能：呼吸系统疾病及功能障碍循环系统……消化系统……肝胆胰……神经系统……眼疾病及功能障碍耳鼻口咽……肌肉骨骼……皮肤、皮下组织及乳腺……感染及寄生虫……内分泌、营养、代谢……肾脏及泌尿……男性生殖系统……女性生殖系统……妊娠、分娩及产褥期……新生儿、其他围生期新生儿……血液、造血器官及免疫……精神……创伤、中毒及药物毒性反应……多发严重创伤1415（二）核查低分专业如果某医院某个专科的能力指数在国家、省市、或同类同等医院排位

7、后三分之一，认定为“低分专业”；要对照《三甲医院技术项目目录》，核查各业务科室技术项目开展情况如果某医院没有专业缺失，各专业的能力指数没有“低分”，认为该医院技术较全、较强。1516（三）针对缺失专业和低分专业，采取补救措施或增设专科或拓展技术或理智放弃1617（四）规范ICD10、ICD9编码规范ICD编码才能适用DRGs分类器ICD编码，技术性强，非专业人员难以胜任疾病名称代码原来分为：类目3位数亚目4位数9507个今年三月开始扩增代码6位数22544个应把疾病名称代码，设为电子病历书写引导1718ICD编码要特别关注：妊娠、分

8、娩和产褥期妇女出生28天内新生儿早产、低体重儿70岁以上老人有并发症和伴随症患者1819（五）规范书写诊断和手术名称《中国病案》杂志：调查63所县以上医院356名临床医师：无一人在大学期间学习过疾病诊断命名及疾病分类知识；疾病诊断命名